Metodologi Kep Eliminasi Urin [PDF]

Citation preview

C. Perencanaan No. 1.



Diagnosa



NOC



Kelebihan



Indikator keseimbangan



volume



cairan:



cairan



1: Gangguan Ekstrem



NIC Monitor cairan 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi



berhubungan 2: Berat



2. Monitor berat badan



dengan



3: Sedang



3. Catat secara akurat intake dan



rendahnya



4: Ringan



kadar



5: Tidak ada gangguan



albumin



Dengan kriteria: 1. Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam 2. Berat badan stabil 3. Berat jenis urine



output 4. Monitor tanda dan gejala dari edema Manajemen cairan 5. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 6. Pasang urine kateter jika diperlukan 7. Monitor hasil Lab yang sesuai



dalam batas



dengan retensi cairan (BUN,



normal



Hmt< osmolalitas urine,



4. Suara napas tambahan 5. Asites, distensi, vena leher dan



albumin, total protein) 8. Monitor vital sign



Rasional 1. Mengidentifikasi kebutuhan prngganti cairan 2. Pengawasan status cairan terbaik 3. Untuk menurunkan penurunan resiko kelebihan volume cairan 4. Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh 5. Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan berat diduga dehidrasi/peningkatan kebutuhan cairan 6. Menghitung jumlah output cairan 7. Mengetahui intervensi selanjutnya 8. Mengetahui perubahan fisiologi dan tindakan selanjutnya



edema perifer 2.



Retensi



Indikator Eliminasi



urine



urin:



Manajemen Eliminas urine



1. Memberikan informasi selama



1. Monitor intake dan output



pengkajian dari fungsi kandung



berhubungan 1: Gangguan Ekstrem



2. Monitor derajat distensi bladder



kemih



dengan



2: Berat



3. Instruksikan pada pasien dan



kesulitan



3: Sedang



keluarga untuk mencatat output



berkemih



4: Ringan



urine



5: Tidak ada gangguan Dengan Kriteria: 1. Kandung kemih kosong secara penuh 2. Tidak ada residu urine>100-200 cc 3. Intake cairan dalam rentang normal



4. Sediakan privacy untuk eliminasi 5. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen 6. Katerisasi jika perlu 7. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsitensi urine) 8. Monitor penggunaan obat antikolinergik



2. Mengetahui keadaan umum pasien 3. Untuk mengetahui pengeluaran urine pada pasien 4. Memberikan raa nyaman dan aman terhadapa privacy pasien 5. Mempercepat reaksi dari tindakan keperawatan yang dilakukan 6. Membantu proses pengeluaran dan peminotoran urine 7. Mencegah terjadinya infeksi nasokomial 8. Penggunaan obat yang teratur



4. Bebas dari ISK



mempercepat proses



5. Tidak ada spasme



penyembuhan pasien



bladder 6. Balance cairan seimbang



D. Implementasi dan Evaluasi Implementasi, Respon hasil dan SOAP 1. Hari ke-1 No.



Tanggal



Implementasi



02 Des



1. Melakukan pengkajian nyeri secara



Respon Hasil



DX 1



2014



kompherensif (P,Q,R,S,T)



1. 



P : nyeri terjadi karena adanya infeksi pada traktus urinarinus







Q : pasien mengatakan nyeri hilang timbul







R : pasien mengatakan nyeri daerah perut bagian bawah







S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan







T : pasien mengatakan durasi nyeri ± 2 hari yang lalu



 2. Mengukur TTV



Skala nyeri 5



2. T : 120/70 mmHg N : 84x/menit P : 19x/menit S : 36,5°C



3. Mengkaji adanya riwayat alergi obat



3. Pasien mengatakan tidak ada riwayat elergi



Paraf



4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 5. Menciptakan lingkungan yang tenang



pengalaman nyeri yang ia rasakan 5. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan belum berkurangdi tamabah lingkungan



7. Memberikan informasi tentang nyeri



berisik saat jam jenguk di buka



seperti penyebab nyeri, berapa lama



6. Pasien belum beristirahat dengan tenang



nyeri akan berkurang



7. Pasien tampak bingung dalam penjelasan yang



obat 9. Membantu pasien dalam minum obat 10. Memberikan obat untuk menurukan nyeri katerolac 1 amp IV



02 Des



4. Pasien dengan terbuka menceritakan



6. Menganjukan pasien beristirahat



8. Mengenalkan pasien dalam minum



2



obat



1. Mengkaji intake cairan



diberikan 8. Pasien mengatakan baru mendengar adanya prinsip dalam pemberian obat 9. Pasien tampak minum obat secara mandiri 10. Nyeri berkurang setelah diberikan obat



1. Intake cairan  Masukan oral 2,5 gelas aqua : 600 cc



2014



 Cairan infus 3 kolf/24 jam : 1500 cc  Jumlah input cairan : 2100 cc/24 jam 2. Mengkaji output cairan



2. Output cairan  Urin 650 cc  IWL : 1305 cc  Jumlah output cairan : 1955 cc/24 jam



3. Mengkaji balance cairan



3. Balance cairan : 2100-1995 = 105 cc/24 jam



4. Memasang urine kateter sesuai



4. Kateter urine terpasang



indikasi 5. Memonitor hasil laboratorium



5. Hasil laboratorium menunjukkan rendahnya kadar albumin yaitu 2,5 gr/dl dengan nilai normal 3,5-6,0 gr/dl



6. Memonitor berat badan



6. Pasien mengatakan berat badan 87 kg



7. Mengobservasi daerah terjadinya



7. Edema terjadi didaerah tungkai dan belum



edema 8. Mempertahankan keseimbangan input dan output pasien 9. Memberikan obat furosemide 1



berkurang dengan dearajat 2 8. Pasien mengerti untuk menjaga keseimbanagn pemasukan dan pengeluaran 9. Pasien tidak menolak saat injeksi obat



amp/IV 3



02 Des



1. Memonitor output urine



1. Output urine ± 650 cc



2014



2. Menjelaskan kebutuhan dasar distensi



2. Masih terjadi distensi pada perut kiri bagian



bladder 3. Mempalpasi derajat distensi bladder 4. Menginstrusikan pasien dan keluarga untuk mencatat output urine



bawah pasien 3. Keluarga paham dan mengerti untuk mencatat output urin/24 jam 4. Pasien mengatakan tidak nyaman dan



5. Menyediakan privacy untuk eliminasi



meminta untuk melepaskan kateter supaya



6. Menganjurkan keluarga untuk



bisa leluasa eliminasi dikamar mandi



menstimulasi reflek bledder dengan



5. Keluaraga mengerti dan mengatakan akan



melakukan kompres dingin pada abdomen 7. Monitor tanda dan gejala ISK



melakukan instruksi yang dianjurkan 6. Pasien mengatakan nyeri dan tearsa panas saat BAK



8. Memberikan obat cefotaxime amp/IV 4



02 Des



1. Mengkaji pola tidur pasien



2014



2. Menjelaskan kebutuhan tidur yang adekuat



1. Pasien mengatakan susah tidur, jumlah tidur total± 3 jam/hari semenjak sakit 2. Pasien tampak mendengarkan dengan baik



3. Membina hubungan saling percaya



3. Hubungan saling percaya terbina



4. Memberikan informasi factual



4. Pasien tampak bingung dengan penjelasan



mengenai diagnosis 5. Mengkaji keadaan spiritual pasien



yang diberikan 5. Pasien mengatakan tidak melakukan sholat 5 waktu dan hanya berdoa untuk kesembuhanya



6. Menciptakan lingkungan yang aman



6. Lingkungan aman dengan penjagaan yang baik



7. Menyediakan tempat tidur dengan



7. Tempat tidur dipasang standar



ketinggian yang terendah 8. Menyediakan tempat yang



8. Tempat telah diatur sesuai standar



memungkinkan kebebasan bergerak 5



02 Des 2014



1. Menanyakan pada pasien mengatakan



1. Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan,



tentang alergi terhadap makanan,



pasien mengatakan mengurangi konsumsi



makanan kesukaan pasien dan makan



gorengan dan santan karena cepat



yang tidak disukai serta makanan



menimbulkan batuk, pasien suka makan ikan



pantangannya 2. Mengobservasi mebran mukosa yang kering, konjungtiva anemis 3. Meciptakan lingkungan nyaman



dan tumisan 2. Membaran mukosa pasien tampak kering, konjungtiva anemis, terdapat stomatis 3. Pasien makan itemani oleh ibunya



selama pasien makan 4. Monitor mual dan muntah



4. Selama makan tidak ada reaksi mual dan muntah



5. Menganjurkan pasien untuk makan



5. Pasien mengikuti anjuran



selagi masih hangat 6. Melibatkan keluarga pasien dalam proses pemberian makanaan dan obat 7. Memberikan obat untuk menurunkan asam lambung pasien : Ranitidine 1 amp / IV



6. Pasien makan dan minum obat dengan dibantu oleh ibunya 7. Pasien tidak menolak pengobatan



2. Hari ke-2 No



Tanggal



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Dx 1



03 Des



1. Mengkaji skala nyeri pasien



S:



2014



2. Mengukur TTV



 Pasien mengatakan nyeri berkurang



3. Mengajarkan pasien tentang prosedur



 Pasien mengtakan nyeri yang dirasakan



pemberian obat dengan prinsip 5 benar



seperti kram  Pasien mengatakan skala nyeri 4



4. Mengajarkan teknik relasasi napas



 Pasien mengatakan nyeri saat di palpasi



dalam 5. Mengatur suhu lingkungan



bagien daerah perut bagian bawah  Pasien mengerti dengan prosedur pemberian



6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 7. Mengulangi penjelasan tentang nyeri



obat dengan prinsip 5 benar



seperti penyebab nyeri, berapa lama



 Pasien mengatakan suhu lingkungan sesuai



nyeri akan berkurang



 Pasien mengatakan lingkungan lebih tenang



8. Memberikan obat untuk menurunkan



dibandingkan kemarin  Pasien mengerti nyeri yang ditimbulkan



nyeri katerolac 1amp/IV 9. Menganjurkan pasien berisitirahat



sebagai dampak adanya bakteri yan masuk pada saluran kemih O:  T : 110/80 mmHg N : 88x/m P : 20x/m



Paraf



S : 36.7° C  Pasien tampak fokus dengan teknik relaksasi yang diajarkan  Masih terjadi distensi abdomen dan palpasi  Pasien belum mampu beristirahat secara total A : Pengendalian nyeri 3 (kadan-kadang) dan tingkat nyeri 3 (sedang) P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,8,9 2



03 Des



1. Memonitor input cairan



2014



2. Memonitor output cairan



S:  Pasien mengatakan kakinya bengkak masih



3. Memonitor balance cairan



sama seperti kemarin  Pasien tidak mengerti fungsi abumin dalam



4. Mengkaji jumlah dan tipeintake cairan dan eliminasi



tubuh  Pasien tidak menolak ketika diberikan oat



5. Memonitor berat badan 6. Mengidentifikasi edema 7. Menjelaskan fungsi albumin dalam tubuh 8. Memberikan obat furosemide 1 amp/IV



O:  Input cairan Masukan oral 3 gelas aqua : 720 cc Cairan infus 3 kolf/24jam : 1500 cc Jumlah input cairan : 2220 cc/24 jam  Output cairan Urine 500 cc IWL : 1305 cc



Feces 315 cc Jumlah output cairan : 2120 cc/24 jam  Balance cairan : 2220-2120 = 100 cc/24 jam  Pasien mnedapatkan masukan oral dan cairan infus RL **/m  Tidak terjadi penurunan BB  Edema belum berkurang dengan derajat 2 A : keseimbangan cairan 3 (sedang) 3



03 Des



1. Memonitor output urin



2014



2. Mempalpasi derajat distensi abdomen



S:  Pasien mengatakan perutnya masih terasa



3. Menyediakan privacy untuk eliminasi



kram  Pasien mengatakan harus membiasakan diri



4. Mengingatkan kembali keluarga untuk menstimulasi reflex bladder dengan



dengan privacy dan diberikan saat eliminasi  Pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan



melakukan kompres dingin pada abdomen 5. Monitor tanda dan gejala ISK 6. Memberikan obat cefotaxime amp/IV



kompres dungin pada perut O:  Warna urin kemerahan  Pengeluaran urin ± 500 cc/ 24 jam  Keluarga tampak mandiri memasang screen dan pispot saat pasien eliminasi  Pasien mendapatkan obat cefotaxime 1 amp melalui IV



A : eliminasi urine 3 (sedang) P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6 4



03 Des



1. Mengkaji pola tidur pasien



2014



2. Memganjurkan pasien untuk



S:  Pasien mengatakan masih susah tidur dan



menghindari makanan dan minuman



jumlah tidur totalnya±3-4 jam/hari  Pasien mengerti untuk menghindari makanan



yang dapat mengganggu tidur pasien seperti kafein dan makanan berminyak



dan minuman yang dapat menggangu kualitas



3. Menjelaskan kembali informasi



tidurnya  Pasien mengerti mengenai penyakit yang



factual mengenai diagnosis 4. Menciptakan lingkungan yang aman



alaminya  Pasien mengatkan lingkungan aman dengan



5. Menganjurkan melakukkan kegiatan non farmakologis dengan membaca



penjagaan dan pengawasan yang baik setiap harinya  Pasien mendengarkan penjelasan dengan baik  Pasien mengatakan tidak selera membaca sebelum tidur O:  Konjungtiva anemis  Terdapat kantung mata  Limgkungan tampak tenang A : Tidur 3 (sedang) P : Lanjutkan intervensi no 2,3,5



5



03 Des 2014



1. Mengobservasi keadaan kulit dan



S:



membran mukosa yang kering,



 Pasien mengatakan mual berkurang



konjungtiva anemis, rambut kusam



 Pasien meminum obat oral seacara mandiri



dan mudah patah



 Pasien mengatakan nyaman makan dengan



2. Menciptakan lingkungan nyaman



ditemani ibunya  Pasien mengatakan makannya masih sama ½



selama pasien makan 3. Memonitor mual dan muntah



porsi  Pasien mengerti mengenai kebutuhan nutrisi



4. Memberikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi pasien 5. Memberikan obat untuk menurunkan



yang harus terpenuhi O:



asam lambung pasien



 Limgkungan nyaman saat makan



: Ranitidin 1 amp/IV



 Membrane mukosan kering



6. Memberikan obat oral curcuma untuk meningkatkan nafsu makan



 Rambut kusam dan tebal  Masih terjadi stomatis  Lidah kotor A : Status gizi 3 (cukup adekuat) P : Lanjutkan intervensi n0 1,2,3,4,5