Mini - Cex Fistula Perianal [PDF]

Citation preview

MINI – CEX



ABSES PERIANAL



Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Di Bagian Ilmu Bedah Umum Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya



Oleh : Niken Ayu Kusumawardani



(6120018010)



Pembimbing: dr. Dayu Satriya Wibawa, Sp. B



Departemen SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya 2019



KATA PENGANTAR



Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas Mini – Cex dengan baik dan tepat waktu. Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Bedah Umum RSI Jemursari Surabaya Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya. Di samping itu, melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada dr. Dayu Satriya Wibawa, Sp. B selaku pembimbing dalam penyusunan tugas ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekan – rekan anggota Kepaniteraan SMF Bedah serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.



Surabaya, 19 November 2019



Penulis



ii



LAPORAN KASUS



A. Identitas Pasien Nama



: Tn. MY



No. Rekam Medis



: 334461



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Usia



: 43 tahun (03/07/1976)



Alamat



: Tambaksawah Surabaya



No. Telepon



: 081553475454



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Status Pernikahan



: Menikah



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Waktu Masuk RS



: 7 November 2019



Waktu Pemeriksaan



: 7 Novemberber 2019



Tempat Pemeriksaan



: Ruang Azzahra 2 201.1



B. Anamnesis  Keluhan Utama



:



Nyeri pada benjolan di lipat paha kiri dekat buah zakar  Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSI Jemursari dengan keluhan nyeri pada benjolan di lipat paha kiri dekat buah zakar sejak 1 bulan SMRS. Benjolan dirasakan mengeluarkan nanah seperti bisul dan sering kambuh – kambuhan dalam 1 bulan ini, hingga pasien juga merasakan terasa kemeng di lipat paha dan sampai terasa sakit saat dibuat berjalan. Sebelumnya pasien mempunyai benjolan di dekat lubang anus sisi kiri sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan tidak nyeri, kemerahan ataupun bertambah ukuran seiring berjalannya waktu. Oleh karena tidak menimbulkan keluhan, pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Demam, mual, muntah disangkal. BAK dbn. BAB dbn.  Riwayat Penyakit Dahulu :



1



Penderita belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Hipertensi (–), DM (–), Maag (+).  Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal.  Riwayat sosial dan ekonomi : Pekerjaan Karyawan Swasta. Penderita tidak merokok.  Riwayat Pengobatan : Antibiotik tapi lupa nama obatnya.



C. Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Lemah Keasadaran



: Compos Mentis, 4 – 5 – 6



Vital Sign : Tekanan Darah



: 140/90 mmHg



Nadi



: 80x/menit reguler, kuat angkat



Pernafasan



: 18x/menit



Temperature



: 360C



Keadaan gizi TB



: 165 cm



BB



: 65 kg



:



BMI : 23,8 (normal) B. Status Generalisata Kepala / Leher



: A/I/C/D –/–/–/–, Pembesaran kelenjar getah bening (–), trakea letak tengah, pembesaran kelenjar tiroid (–).



Thoraks



: normochest, simetris, retraksi intercostal (–), pernafasan thoracoabdominal (–), sela iga melebar (–)



Pulmo : Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris. Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba simetris Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler/vesikuler, rhonki –/–, wheezing –/–



2



Cor : Inspeksi



: normochest, ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: ictus cordis tidak teraba



Perkusi



: batas jantung kanan parasternal kanan ICS 4, batas jantung kiri ICS 5 MCL kiri.



Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (–), gallop (–) Abdomen : Inspeksi



: Flat, tidak ada operasi, tidak ada massa.



Auskultasi



: Bising usus (+) normal.



Palpasi



: Soepel, nyeri tekan (–), hepar dan lien tidak teraba.



Perkusi



: Timpani di seluruh lapang abdomen



Ekstremitas : Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, edema pitting –/–, jejas (–), deformitas (–). Status Lokalis : Regio Perianal Sinistra Inspeksi : Tampak Massa (Benjolan), berwarna kemerahan tidak sama dengan kulit sekitar, berukuran seperti biji kacang hijau, benjolan tidak ada luka terbuka, tidak tampak mengeluarkan darah atau pus. Palpasi : Teraba massa satu dengan diameter ±0,5cm, batas tegas, konsistensi padat kenyal, tidak mobile, nyeri tekan (–), hangat (–), fluktuatif (–).



Regio Inginal Sinistra, Lateral dari Skrotum Inspeksi : Tampak massa (benjolan) berwarna kemerahan tidak sama dengan kulit sekitar,



tampak sedikit meradang, ada luka terbuka,



outlet (+), pus minimal (+), krusta (+). Palpasi



: teraba massa dengan diameter ± 1cm, berbatas tegas, fluktuatif



(+), nyeri tekan (+), teraba hangat (+), pembesaran KGB (–).



Rectal Toucher :



3



Teraba tonus sphincter ani (+) kuat, ampula recti tidak kolap, mukosa licin, massa (–), nyeri (–), darah (–), teraba indurasi (–). Handschoon : Darah (–), lendir (–), feses (–).



D. Diagnosis Klinis Suspect Fistula Perianal



E. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap 7 Oktober 2019 Pemeriksaan Leukosit Basophil Neutrophil Limfosit Eosinophil Monosit Eritrosit Haemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV Trombosit PPT APTT Anti HBsAg Rapid Anti HIV Rapid Pre OP



Hasil Darah lengkap 7,00 0,506 78,58 14,820 0,108 5,983 4,99 14,63 44,7 Indeks Eritrosit 89,4 29,3 32,8 12,1 245 Hemostasis 14,9 31,0 Imunoserologi Non Reaktif Non Reaktif



Satuan



Nilai Rujukan



Ribu/uL % % % % % Juta/ uL g/dL %



3,80 – 10,6 0–1 39,3 – 73,7 25 – 40 2–4 2–8 4,40 – 5,90 13,2 – 17,3 40 – 52



fL Pg % % Ribu/uL



80 – 100 26,0 – 34,0 32 – 36 11,5 – 14,5 150 – 440



Detik Detik



11,8 – 15,1 25,0 – 38,4 Non Reaktif Non Reaktif



F. Diagnosis Kerja : Fistula Perianal



G. Penatalaksanaan :



4



- Pro OP fistulectomy tgl 08/10 jam 12.00 - Infus RL 1500cc dalam 24 jam - Profilaksis Inj. Cefazoline 2 gram di OK - Diit BH



FOLLOW UP



Tanggal



8 Okt 2019



9 Okt 2019



10 Okt 2019



11 Okt 2019 KRS



Subject - Pasien merasa masih sedikit kemeng di daerah post OP - Pusing (–), mual (–), muntah (–) post op - BAK dbn - BAB belum sejak MRS



Object KU : lemah GCS 456 TD 126/68 mmHg Nadi 80x/mnt RR 18x/menit T 360C SpO2 100% KU : lemah - Pasien merasa masih GCS 456 sedikit kemeng di TD 133/85 mmHg daerah post OP Nadi 70x/mnt - BAK dbn RR 18x/menit - BAB belum sejak MRS T 36,10C SpO2 100% KU : lemah - Rasa kemeng di daerah GCS 456 post op sdh mulai TD 130/80 mmHg berkurang Nadi 78x/mnt - Tidak ada keluhan RR 18x/menit - BAB 1x pagi ini T 36,3◦C - BAK dbn SpO2 100% KU : lemah GCS 456 TD 126/68 mmHg - Tidak ada keluhan Nadi 80x/mnt - BAK dbn RR 18x/menit T 360C SpO2 100%



Assesment



Planning



Fistula Perianal Post OP Fistulectomy



- Infus RL 1500 cc dalam 24 jam + tramadol 100 mg / fls - Inj Cefazolin 2x1gram - Inj. Ketorolac 3x30mg - In. Ondancetron 3x4mg



Fistula Perianal Post OP Fistulectomy



- Infus RL 1500 cc dalam 24 jam + tramadol 100 mg / fls - Inj Cefazolin 2x1gram - Inj. Ketorolac 3x30mg - In. Ondancetron 3x4mg



- Infus RL 1500 cc dalam 24 jam + tramadol 100 Fistula Perianal mg / fls Post OP - Inj Cefazolin 2x1gram Fistulectomy - Inj. Ketorolac 3x30mg - Inj. Ondancetron 3x4mg - Fleet Enema 1x pagi - Infus RL 1500 cc dalam 24 jam + tramadol 100 Fistula Perianal mg / fls Post OP - Inj Cefazolin 2x1gram Fistulectomy - Inj. Ketorolac 3x30mg - Inj. Ondancetron 3x4mg - Fleet Enema 1x pagi



5



Dokumentasi Durante dan Post Operasi



6