Mou Pengadaan Vaksin [PDF]

Citation preview

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA Antara RUMAH SAKIT ISLAM AMINAH SIDOARJO Nomor : Dengan DINAS KESEHATAN KOTA SIDOARJO Nomor : ……………………………………. TENTANG PENGAMBILAN VAKSIN



Pada Hari ini ..........., Tanggal ……………………………….………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. RUMAH SAKIT ISLAM AMINAH SIDOARJO yang berkedudukan di Sidoarjo, yang dalam hal ini diwakili oleh dr. ENDANG SULISTYORINI SP.PD selaku Direktur Ruamh Sakit Ibu dan Anak Al Hasanah dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT ISLAM AMINAH SIDOARJO yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; 2. DINAS KESEHATAN KOTA SIDOARJO, yang berkedudukan di Sidoarjo, yang dalam hal ini diwakili oleh dr. IKA HARNASTI, selaku Kepala Dinas Kesehatan KOTA SIDOARJO dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan KOTA SIDOARJO, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama – sama disebut dengan Para Pihak. Masing – masing pihak menyatakan bahwa : PIHAK PERTAMA merupakan Pihak yang Menerima Vaksin. PIHAK KEDUA merupakan Pihak yang Menyediakan Vaksin Para Pihak sepakat untuk mengadakan SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGAMBILAN VAKSIN (selanjutnya disebut PERJANJIAN), sebagaimana diatur berdasarkan ketentuan berikut :



Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN



SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dengan tujuan agar PIHAK PERTAMA Melakukan Pengambilan Vaksin yang disediakan oleh PIHAK KEDUA dengan Jumlah dan \Macam Vaksin sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA.



Pasal 2 MACAM VAKSIN 1. Yang dimaksud Vaksin dalam PERJANJIAN ini yaitu : a. BCG b. Polio c. DPT HB HIB d. Campak e. HB Unijek 2. Macam Vaksin sebagaimana disebutkan dalam ayat (1), dapat diubah sesuai dengan kesepakatan Para Pihak dimasa mendatang.



Pasal 3 SATUAN DAN JUMLAH VAKSIN 1. Kebutuhan atas Satuan dan Jumlah Vaksin setiap bulan antara lain : a. BCG 5 Vial b. Polio 5 Vial c. DPT HB HIB 5 Vial d. Campak 3 Vial e. HB Unijek 25 Biji 2. Atas Satuan dan Jumlah Vaksin yang akan Diambil oleh PIHAK PERTAMA ditulis dalam Blanko Pengambilan Vaksin yang disediakan PIHAK KEDUA.



Pasal 5 PEMBIAYAAN Dengan ditanda tanganinya SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini tidak menimbulkan atau mengakibatkan adanyan pembiayaan yang wajib dibayarkan oleh Para Pihak.



Pasal 6



MASA PERJANJIAN Jangka waktu SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini .......................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................



PASAL 7 ADDENDUM / AMANDEMEN 1. Para Pihak sepakat apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam PERJANJIAN ini, maka akan diadakan Perubahan atau Addendum sebagaimana perlunya dimana Perubahan atau Addendum tersebut merupakan bagian yang tak terpisahkan dari PERJANJIAN ini. 2. Apabila pada PERJANJIAN ini ada ketentuan yang bertentangan dengan Undang - Undang sebagai akibat adanya perubahan Undang - Undang, maka Para Pihak sepakat agar PERJANJIAN ini dilakukan Addendum.



Pasal 9 PENUTUP PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua), masing – masing ditandatangani oleh Para Pihak dengan meterai yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan tiap rangkap disimpan oleh masing – masing pihak sejumlah 1 (satu) rangkap.



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



RSI AMINAH SIDOARJO



DINAS KESEHATAN KOTA SIDOARJO



dr. Endang Sulistyorini Sp,PD Direktur



dr. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sidoarjo