Panduan EWS [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan. Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedinidininya pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tandatanda fisiologis di luar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS). Penerapan



early warning system



(EWS) membuat staf mampu



mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.



B. Pengertian 1. Early Warning Scoring System adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan, 2012). 2. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga dapat menjadi kode dan Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |1



atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score. 3. Early Warning Score (EWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun 2012. 4. Sistem skoring EWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh) parameter fisiologis yaitu: 1) Frekuensi pernapasan/respiratory rate 2) saturasi oksigen, 3) kebutuhan alat bantu O2 4) tekanan darah sistolik, 5) frekuensi nadi, 6) suhu tubuh, dan 7) tingkat kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya. 5. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap pasien anak di rumah sakit. 6. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh) parameter fisiologis, yaitu: 1) respirasi, 2) saturasi oksigen, 3) kebutuhan alat bantu O2 4) tekanan darah sistolik, 5) frekuensi nadi, 6) suhu tubuh, dan 7) tingkat kesadaran 8) warna kulit Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |2



9) nyeri 10) urine



BAB II RUANG LINGKUP



A. Sasaran 1. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme/protokol yang dijelaskan dalam panduan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk implementasi, monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti oleh semua staf terkait. 2. Direktur dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua Kepala Unit/Instalasi, a. Menyebarkan panduan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab mereka. a. Mengimplementasikan panduan



ini di dalam wilayah yang menjadi



tanggung jawab mereka. b. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk terpenuhinya panduan ini. c. Memastikan bahwa semua staf dibawah pengawasan mereka mengetahui panduan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini. Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |3



3. Semua Kepala Unit/Instalasi



juga bertanggung jawab untuk memastikan



bahwa audit internal dilaksanakan. 4. Kepala Unit/Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung jawab untuk implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan harus memastikan bahwa: a. Semua staf lama dan baru mempunyai akses dan tahu mengenai panduan ini serta kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait. b. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada panduan ini dan dipantau untuk kepatuhannya. 5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan panduan ini dan harus memastikan bahwa: a. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini. b. Akan menggunakan panduan



ini dalam hubungannya dengan semua



kebijakan dan SPO lainnya. c. Ketidak patuhan pada panduan



ini dapat mengakibatkan tindakan



indisiplin. d. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan ketidak patuhan. B. Syarat EWS EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan utama yaitu: 1. Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang mengalami penyakit akut atau kondisi perburukan. 2. Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit. C. Komponen EWS 1. Deteksi dini 2. Ketepatan waktu respon 3. Kompetensi D. Manfaat EWS 1. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |4



2. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien 3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat E. Instrumen EWS 1. MEWS (Modified Early Warning System) 2. NEWS (National Early Warning Score) 3. PEWS (Pediatric Early Warning Signs) 4. MEOS (Modified Early Obstetric Score) F.



Kapan EWS dilakukan? EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi berkembang menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah: 1. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling), 2. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat, 3. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil, 4. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap. 5. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya, 6. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan penatalaksanaan pasien paska operasi. 7. Pasien dengan penyakit kronis, 8. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan. 9. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas perawat. 10. Pada pasien di Unit Hemodialisa dan rawat jalan lainnya yang akan dirawat inap untuk menentukan ruang perawatan. 11. Pasien yang akan dipindahkan dari RS Harapan Jayakarta ke rumah sakit lainnya



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |5



BAB III KEBIJAKAN



 RS Harapan Jayakarta menerapkan pelaksanaan early warning system (EWS).  EWS



dapat



dipakai



meningkatkan frekuensi



sebagai



monitoring,



kriteria



untuk



penanganan



maupun



dalam hal meminta pertolongan ahli EWS  RS mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis agar staf dapat mengenali dan berespons terhadap perburukan kondisi.  Beberapa staf klinis diikutsertakan pelatihan  Perawat harus memeriksa TTV dengan benar, sesuai waktunya dan dicatat di dalam formulir yang tersedia.  RS



mengembangkan



dan



menerapkan



metoda



pendokumentasian kriteria tanda awal perburukan kondisi pasien dan kapan harus mencari bantuan lanjut  Berdasarkan kriteria yg telah dibuat oleh RS, perawat harus melakukan tindakan tertentu sesuai kondisi pasien.  RS harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga bagaimana



mereka



mencari



bantuan



pada



saat



terjadi



perburukan kondisi pasien.



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |6



BAB IV TATALAKSANA



Seluruh Staf klinis RS Harapan Jayakarta dilatih menggunakan early warning system (EWS). Sehingga dengan kemampuannya untuk melaksanakan early warning system (EWS), maka membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut: 1. Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien 2. Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS 3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS 4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu: A. National Early Warning System • NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih) • NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai. • NEWS tidak digunakan pada: a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun b. Pasien hamil c. Pasien dengan PPOK • NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |7



kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.



• National Early Warning Score (NEWS) 1. Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien diberikan skor EWS sesuai dengan NEWS. Berikut table skor NEWS yang dimaksud.



2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut adalah kategori EWS.



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |8



Parameter



3



Pernapasan



≤8



Saturasi O2



≤ 91



Penggunaan alat bantu O2



2



92-93



1



0



9-11



12-20



94-95



96



Ya



Suhu



≤ 90 ≤ 40



2



3



21-24



≥ 25



Nilai



Tidak



≤ 35



Tekanan darah sistolik Denyut jantung Tingkat kesadaran



1



91-100



35.136.0



36.138.0



101-110



111-219



41-50



51-90



38.139.0



≥ 39.1 ≥ 220



91-110



111-130



≥ 131 V, P, atau U



A Total



Keterangan: 1–4



: rendah



5–6



: sedang



˃7



: tinggi



3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS Skor NEWS



Frek Monitoring



0



Min 12 jam



Respon Klinis Lanjutkan pemantauan NEWS rutin dengan setiap rangkaian pengamatan



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m (EWS) |9



‒ Informasi siapa perawat terlatih yang harus menilai pasien. Total 1 – 4



‒ Perawat terlatih akan memutuskan



Min 4 – 6 jam



apakah dilakukan peningkatan frekuensi pemantauan dan / atau diperlukan eskalasi perawatan klinis ‒ Perawat terlatih segera menginformasikan



Total: 5-6



Frekuensi



Atau



meningkat minimal



3 dalam 1



1 jam



tim



medis



untuk



merawat pasien. ‒ Penilaian cepat oleh klinisi dengan kompetensi inti untuk menilai pasien akut.



parameter



‒ Perawatan



klinis



di



lingkungan



dengan fasilitas pemantauan. ‒ Perawat terlatih segera menginformasikan tim medis untuk merawat pasien ini



setidaknya



harus di



tingkat spesialis yang terlatih. Pemantauan terus Total: 7 atau lebih



‒ Penilaian darurat oleh tim klinis



menerus tanda vital



dengan kompetensi perawatan kritis,



(TTV).



yang



Bedside monitor



juga



mencakup



seorang



praktisi dengan keterampilan jalan



terpasang.



napas yang canggih. ‒ Pertimbangkan pengalihan perawatan klinis ke fasilitas perawatan tingkat 2 atau 3, yaitu ketergantungan yang lebih tinggi atau ITU



B. Pediatric Early Warning System (PEWS) • PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir-16 tahun) • PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai. • PEWS tidak digunakan pada: a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL • PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 10



primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan. • Tatalaksana: 1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS diberikan skor EWS. Berikut table skor PEWS yang dimaksud.



Kelompok Umur 0 – 30 hari 1 bulan – < 1 tahun ≥ 1 tahun – < 10 tahun ≥ 10 tahun



Parameter



3



Pernapasan Umur: ˂ 28 hari ˂ 1 tahun 1-5 tahun 5-11 tahun 12-16 tahun



Pernapasan Umur: ˂ 20 ≤ 20 ˂ 20 ˂ 20 ˂ 10



Saturasi O2



≤ 85



2



Tekanan Darah Sistolik (mmHg) ≤ 60 ≤ 70 ≤ 70 + 2x (usia di tahun itu) < 90



1



san Umur 30-39 20-29 1-5 tahu 5-11 tahun 12-16 tahun 86-89



90-93



Warna kulit



0



1



2



3



Pernapa Umur: 40-60 30-40 20-30 20-30 10-20



Perna Umur: 40-60 41-50 31-50 31-50 21-30



Pernap n Umur: 40-60 51-60 51-60 51-60 31-40



Pernapn Umur: ˃ 60 ≥ 60 ˃ 60 ˃ 60 ˃ 40



˃ 94 Pucat / berbintik



pink



Suhu Tekanan darah sistolik Nadi Umur: ˂ 28 hari ˂ 1 tahun 1-5 tahun 5-11 tahun 12-16 tahun



≤ 80 Nadi Umur: ˂ 80 ˂ 90 ≤ 70 ˂ 60 ˂ 60



adi U81-90 90-99 70-79 60-69



80-89



90-119



120-129



130-139



˃ 140



Nadi U91-99 100-109 80-89 70-79



Nadi Umur: 100-180 110-160 90-140 80-120 55-100



Nadi Umur: 181-190 161-170 141-160 121-140 101-120



Nadi Umur: 100-180 171-190 161-170 141-160 121-140



Nadi Umur: ˃ 200 ≥ 190 ˃ 170 ˃ 160 ˃ 140



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 11



Nilai



Tingkat kesadaran



A



V



P/U



Total



Keterangan : 0-2 : skor normal (putih), penilaian setiap 4 jam. 3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam 4 : skor menengah (kuning), penilaian setiap 1 jam ≥5 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 30 menit.



2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut adalah kategori EWS.



3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS



C. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS) • MEOWS



digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20



minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan. Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 12



• MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai. • MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan. • Tatalaksana: 1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS diberikan skor EWS. Berikut table skor MEOWS yang dimaksud.



Parameter



3



Pernapasan



˂12



Saturasi O2



≤ 92



Penggunaan alat bantu O2 Suhu Tekanan darah sistolik Denyut jantung



2



1



0



1



12-20 92-95



˃ 95



Ya



Tidak



2



3



21-25



˃ 25



37.537.7



˃ 37.7



˂ 36



36.137.2



˂ 90



90-140



141150



151160



˃ 160



61-100



101110



111120



˃ 120



˂ 50



50-60



Nyeri



Normal



Abnormal



Pengeluaran/ Lochia



Normal



Abnormal



Protein urin



+



Tingkat kesadaran



A



Nilai



≥ ++



V,P,atau U



Total



Keterangan : 1-4 : Rendah 5-6 : Sedang >7 : Tinggi Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 13



2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut adalah kategori MEOWS.



3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS Skor 1-4



Monitoring frekuensi 4 jam



Petugas Perawat/



Tindakan 1. Meningkatkan frekuensi



Bidan jaga,



monitoring jika ada perubahan



Dokter jaga



kondisi pasien 2. Jika perlu menghubungi dokter jaga Jika pasien mengalami pre eklampsia (sakit kepala, pandangan kabur, nyeri



5-6



1 jam



Bidan/



perut) tingkatkan pengawasan. 1. Lapor bidan/ perawat jaga



Perawat



2. Bidan/ perawat segera monitoring



jaga, Dokter Sp.OG



ulang pasien 3. Menghubung dokter spesialis kandungan dan segera konsultasikan 4. Meningkatkan frekuensi monitoring Jika pasien mengalami pre eklampsia (sakit kepala, pandangan kabur, nyeri



7+



berlanjutan



Panggilan



perut) tingkatkan pengawasan 1. Menghubungi dokter Sp.OG



darurat



2. Menghubungi Tim emergency 3. Melanjutkan



TTV



secara



berkelanjutan 4. Mempertimbangan



pemindahan



ke ruang ICU Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 14



BAB V DOKUMENTASI



1.



Sertifikat pelatihan early warning system (EWS) oleh beberapa staf klinis.



2.



Dokumentasi sosialisasi early warning system (EWS).



3.



SPO pelaksanaan early warning system (EWS).



4.



Formulir Monitoring Pasien.



5.



Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 15



DAFTAR PUSTAKA



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 16



Baughman, D.C & Hackley, J.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC National Clinical Effectiveness Committee (NCEC). National Early Warning Score: National Clinical Guideline No. 1. Dublin: NCEC, Feb 2013. Accessed Jun 23, 2013. http://www.patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/ guidelines.pdf



Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) | 17