PEB Gemeli [PDF]

Citation preview

Masri CS| Wanita Usia 29 Tahun dengan Kehamilan Kembar dan Preeklamsia Berat



Wanita Usia 29 Tahun dengan Kehamilan Kembar dan Preeklamsia Berat Citra Saskia Masri, Ratna Dewi Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat berupa kehamilan ganda (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin). Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kali dalam setiap 6400 kelahiran. Suku bangsa berpengaruh terhadap kehamilan ganda, di AS lebih banyak dijumpai pada wanita Negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan ternedah di Jepang. Pada primipara didapatkan angka 9,8 per 1000 dan pada multipara naik menjadi 18,9 per 1000 persalinan. Preeklampsia adalah kelainan malafungsi endotel pembuluh darah atau vaskular yang menyebar luas sehingga terjadi vasospasme setelah usia kehamilan 20 minggu, mengakibatkan terjadinya penurunan perfusi organ dan pengaktifan endotel yang menimbulkan terjadinya hipertensi, edema nondependen, dan dijumpai proteinuria 300mg per 24 jam atau 30mg/dl (+1 pada dipstick) dengan nilai sangat fluktuatif saat pengambilan urin sewaktu. Pasien 29 tahun datang mau melahirkan dengan janin ganda letak sungsang dan pasien mengalami darah tinggi.Pasien juga menyatakan memiliki keluhan perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama makin sering dan kuat sejak ± 1 hari yang lalu. Kata kunci: kehamilan, pre eklampsi, kembar



A 29 Years Old Women with Twin Pregnancy and Preeclampsy Abstrack Twin pregnancy is a pregnancy with two or more fetuses. Twin pregnancy can be multiple gestations (2 fetuses), triplet (3 fetus), Quad (4 fetuses), quintuplet (5 fetus). Incidence of twin pregnancy is about one in every 80 births, and triplets pregnancy is 80 times in every 6400 births. Ethnicity affects the multiple pregnancy, in the US its more common in Negro women than white women. The highest rate of multiple pregnancy was found in Finland and and the lowest was in Japan. In the figures obtained primiparous 9.8 per 1000 and in multiparous rpasiene to 18.9 per 1000 deliveries. Preeclampsia is a malfunction of vascular endothelium of blood vessels, causing widespread vaspasienpasm after 20 weeks gestation, resulting in a decrease in organ perfusion and endothelial activation leading to the occurrence of hypertension, edema non dependent, and found 300 mg proteinuria per 24 hours or 30mg/dl (+ 1 on the dipstick) with a current value fluctuates during the urine collection. Patient 29 years old woman came to give birth with a twin fetus and patients experienced high blood pressure .Patient also expressed complaints such as stomach pains radiating to the waist, intermittent, increasingly frequent and stronger since a day ago. Keywords: pregnancy, preeclampsy, twin Korespondensi : Citra Saskia Masri | [email protected]



Pendahuluan Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih hasil konsepsi pada saat yang sama. Kehamilan kembar cenderung lebih berisiko mengalami prematuritas dibandingkan kehamilan normal. Kehamilan kembar memiliki beberapa konsekuensi kesehatan pada bayi, pengawasan yang lebih tinggi selama kehamilan, berat badan lahir di bawah normal, dan pengakhiran kehamilan secara bedah sesar.1 Antara tahun 1980-1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi mencapai 40,4%. Secara umum, hal ini terjadi karena luasnya penggunaan teknologi reproduksi dalam penatalaksanaan infertilitas. Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90



kehamilan di Amerika Utara. Insidennya lebih tinggi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20 kelahiran di Nigeria. Kembar jarang terjadi di Asia. Seperti di Jepang, kembar hanya terjadi sekali dalam 155 kelahiran. 2,3,4 Kembar monozigotik terjadi pada 2-4 per 1000 kehamilan pada semua suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Dimana sekitar dua pertiga dari kehamilan kembar merupakan kembar dizigotik. Frekuensi kejadian meningkat pada ibu usia 3040 tahun, serta pada bangsa negro dibandingkan kulit putih. Selain itu, pada induksi ovulasi dan bayi tabung, kemungkinan adanya kembar juga lebih besar. Dalam dua dekade antara tahun 1980 hingga 2000 terjadi lonjakan tinggi terjadinya kehamilan kembar, dimana 75% kembar memiliki jenis kelamin



J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 |46



Masri CS| Wanita Usia 29 Tahun dengan Kehamilan Kembar dan Preeklamsia Berat



sama. kehamilan Kembar diperhitungkan sebagai salah satu risiko kematian maternal dan perinatal, dengan tingkat mortalitas bayi baru lahir sebanyak 52,7 kematian per 1000 kelahiran hidup. 2,3,5 Terdapat beberapa perbedaan antara kehamilan normal dan kelahiran kembar dibandingkan normal. Ibu hamil kembar beresiko terjadi peningkatan persalinan prematur, frekuensi dan tingkat keparahan anemia pada ibu, kejadian infeksi saluran kemih, preeklampsia-eklamsia, hidramnion, overdistensi, risiko perdarahan, dan risiko terjadinya malformasi kongenital. Karakteristik kehamilan dan persalinan kembar perlu dikaji lebih lanjut untuk mendapatkan data dan melihat risiko pada ibu lebih awal. Seperti usia ibu, faktor paritas ibu, kadar Hb ibu selama hamil,tekanan darah,jenis persalinan untuk pengakhiran kehamilan, dan risiko ketuban pecah dini. Risiko pada bayi dapat dilihat dari usia kehamilan, berat lahir bayi, letak janin, serta keadaan umum bayi. 3,4,5 Insiden kehamilan kembar di Indonesia tergolong kecil sehingga tidak cukup banyak data yang didapatkan. Menurut Badan Perhitungan (Statistika) Angka Kehamilan Kembar tahun 2009 di Indonesia adalah 33 %.3,4,5 Kasus Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek Lampung dengan keluhan mau melahirkan janin ganda letak sungsang dan pasien mengalami darah tinggi. Dari autoanamnesis pasien memiliki keluhan perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama makin sering dan kuat sejak ± 1 hari yang lalu. Pasien mengakun sudah keluar darah lendir, keluar air-air tidak ada, riwayat trauma dan koitus disangkal. Pasien tidak meminum obat-obatan selama kehamilan. Pasien sebelumnya pergi ke bidan dan dinyatakan hamil janin kembar dan letak sungsang, pasien juga dinyatakan mengalami darah tinggi pada kehamilan ini saat memasuki usia kehamilan 9 bulan dengan tekanan darah 160/110 mmHg, kemudian Pasien dirujuk ke RSAM untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pasien mengatakan hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan. Kehamilan saat ini adalah kehamilan ke empat. Sebelumnya pasien sudah 2 kali



melahirkan secara normal dan satu kali keguguran. Anak pertama mengalami keguguran saat masih dalam usia kandungan 7 bulan dan anak ke dua dan ketiga lahir normal di bidan. Pasien memiliki riwayat pertama menstruasi pada umur 14 tahun dengan siklus 28 hari dan biasa selama 7 hari. Pasien juga menyatakan bisa 2 sampai 3 kali ganti pembalut dalam sehari. Pasien menyatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) adalah pada tanggal 01 Desember 2013 sehingga taksiran persalinan di taksir pada tanggal 08 September 2014. Pasien menyatakan tidak pernah ada riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya. Selama kehamilan ini pasien mengatakan sering kontrol secara rutin ke bidan dan terdapat keluhan darah tinggi. Selama kehamilan pasien rutin mengkonsumsi asupan vitamin, zat besi dan makan yang cukup bergizi dan bervariasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran compos mentis. Tekanan darah didapatkan 160/110 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit serta suhu 36,5oC. Keadaan gizi pada pasien ini kesan cukup dengan tinggi badan 160 cm dan berat badan 63 kg. Pada Status generalis didapatkan Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan Leher dalam batas normal. Pada pemeriksaan payudara bentuk bulat menggantung, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, striae(). Pada pemeriksaan Paru Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-. Pada pemeriksan Jantung Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) . Pada pemeriksaan abdomen, bising usus (+), cembung, tidak ada tanda cairan bebas , Hepar sulit dinilai. Limfa sulit dinilai. Ginjal tidak ada nyeri ketok ginjal. Kandung kemih tidak ada nyeri tekan suprapubik. Pada pemeriksaan Ekstremitas edema pretibia +/+, varises tidak ada. Sensitibilitas dalam batas normal Pada pemeriksaan Obstetri. Dari pemeriksaan luar didapatkan Inspeksi simetris, cembung, striae (-), chloasma gravidarum (-). Palpasi dialakukan pemeriksaan Leopold I sampai IV. Didapatkan hasil pada Leopold I, 1 jari bawah proc. xyphoideus (41 cm), pada bagian fundus teraba dua bagian, pertama bulat, besar dan tidak melenting (kesan bokong), kedua bulat melenting (kesan kepala).



J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 |47



Masri CS| Wanita Usia 29 Tahun dengan Kehamilan Kembar dan Preeklamsia Berat



Leopold II, pada bagian kiri dan kanan teraba bagian memanjang. Kesan punggung, letak janin memanjang. Leopold III, pada bagian segmen bawah rahim dua bagian, pertama bulat, besar dan tidak melenting (kesan bokong), kedua bulat melenting (kesan kepala). Leopold IV konvergen, belum masuk PAP (penurunan 5/5). His 1 – 2 kali / 10 menit/ 25 detik. Auskultasi DJJ 1 135 x/menit, DJJ 2 143x/menit. Pada pemeriksaan dalam. Vaginal toucher, konsistensin lunak, portio di medial, pendataran 30%, pembukaan serviks 2 cm, ketuban +, bagian terbawah teraba kaki, penurunan di Hodge I. Pemeriksaan panggul, Arkus pubis >90%, dinding samping teraba luas. Spina ischiadika tidak menonjol. Linea innominata teraba ⅓ - ⅓, promontorium tak teraba, Conjugate diagonalis >13 cm . Conjugate vera >11,5 cm. Ujung sacrum teraba konkaf. Panggul terkesan luas. Dari pemeriksaan Laboratorium di dapatkan darah rutin, Hemoglobin 11,3gr/dl, Hematokrit 34%, Leukosit 10.700/ul, Hitung jenis, Basophil 0%, Epasieninophil 0%, Batang 0%, Segmen 34%, limfosit 4%, Monosit 2%, Trombosit 187.000/ul, Masa perdarahan 3 menit, Masa pembekuan 12 menit, Golongan darah O, GDS 105 mg/dl. Pemeriksaan urinalisa, warna kuning , kejernihan jernih, berat jenis 1,015, pH 6.0, leukosit negatif, nitrit negatif, protein +++, glukosa negatif, keton 10mg/dl, urobilinogen negatif, bilirubin negatif, sedimen leukosit 2-3/LPB, eritrosit 1-3/LPB, epitel 2-4/LPB, bakteri negatif, kristal negatif, dan silinder negatif. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang sehingga pasien ini di didiagnosa G4P2A1 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan PEB dan janin gemeli hidup presentasi kepala presentasi bokong. Penatalaksanaan yang di lakukan pada pasien ini adalah Informed Consent kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat dan rencana tindakan terminasi perabdominam yang akan dialakukan. Selain itu dilakukan observasi terhadap tanda-tanda vital ibu, his, denyut jantung janin. Pasien dipasang IVFD RL gtt xx/menit. Injeksi MgSO4 40% sesuai protokol. Pemberian nifedipine 3x10 mg. Serta Cek lab darah rutin, urin rutin, dan rencana tindakan pada pasien ini adalah dengan terminasi perabdominam.



Pembahasan Kehamilan kembar terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kirakira 1/3 kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion,dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. Kehamilan kembar dizigot. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang– kadang 2 plasenta menjadi satu.6,7,9 Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi ppasienisi dan janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ialah kedua janin letak memanjang presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.8,9,14 Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada



J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 |48



Masri CS| Wanita Usia 29 Tahun dengan Kehamilan Kembar dan Preeklamsia Berat



kehamilan kembar.7,8 Tanda dan gejala tersebut juga dirasakan oleh pasien, antara lain tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung hal ini juga lebih terasa dibanding kehamilan sebelumnya dengan janin tunggal. 14 Diagnosa pasien dengan kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya, Penambahan berat badan ibu yang mencolok tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, Polihidramnion, Ballotement lebih dari satu fetus, Banyak bagian kecil yang teraba, Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin, Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 denyut per menit, Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi. 10,15,16 Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan, Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 8 denyut per menit. Sonogram pada trimester pertama. Rontgen foto abdomen. 9,15,16 Pada pasien ini diganpasienis gemelli dapat ditegakkan dari Leopold I pada bagian fundus teraba dua bagian, pertama bulat, besar dan tidak melenting (kesan bokong), kedua bulat melenting (kesan kepala). Leopold II, pada bagian kiri dan kanan teraba bagian memanjang. Kesan punggung, letak janin memanjang. Leopold III, pada bagian segmen bawah rahim dua bagian, pertama bulat, besar dan tidak melenting (kesan bokong), kedua bulat melenting (kesan kepala). Leopold IV Auskultasi DJJ 1 135 x/menit, DJJ 2 143x/menit. dan sesuai dengan diagnpasienis pasti gemelli diatas. Dari nilai laboratorium biasanya nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrpasienitik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan



kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar. Namun pada pasien ini nilai laboratorium masih dalam batas normal tetapi tetap dilakukan cek lab darah rutin, urin rutin.9,10 Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk memberikan asam folat sebagai tambahan.1 Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.6,11 Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut, tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin, tersedia produk darah untuk transfuse, terpasang akses intravena. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus, tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara efektif. Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit untuk pertolongan dimana pada pasien ini dilakukan terminasi perabdominal dan tersedia tenaga professional, termasuk obstetrisian dan ahli anestesi yang telah dikonsultasikan untuk rencana tatalaksana. Pada pasien ini telah dipasang IUVD RL xx gtt/menit. Dirumah sakit ini juga tesedia mesin ultrasonografi dan tenaga resusitasi neonatus. 12,13,14 Pada pasien ini dilakukan tatalaksana terminasi perabdominam, dikarenakan tidak adanya kemajuan dalam persalinan dan



J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 |49



Masri CS| Wanita Usia 29 Tahun dengan Kehamilan Kembar dan Preeklamsia Berat



tekanan darah pasien yang tidak mengalami perbaikan setelah pemberian MgSO4. Seksio sesarea merupakan terminasi kehamilan yang dilakukan pada pasien ini. Syarat Seksio sesarea adalah uterus dalam keadaan utuh (karena pada seksio sesarea, uterus akan diinsisi). Jika terjadi ruptur uteri, maka operasi yang dilakukan adalah laparotomi, dan tidak disebut sebagai seksio sesarea, meskipun pengeluaran janin juga dilakukan per abdominam dan Berat janin di atas 500 gram. Prinsip seksio sesarea adalah keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan atau persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam secara fisiologis. Indikasi Seksio sesarea meliputi indikasi ibu berupa panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks atau vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptur uteri membakat, riwayat obstetri jelek, riwayat seksio sesarea sebelumnya, dan permintaan pasien. Indikasi janin berupa kelainan letak(malpresentasi dan malposisi), prolaps talipusat, gawat janin.11,13 Gangguan hipertensi pada kehamilan terus berada di antara penyebab utama terjadinya morbiditas dan kematian ibu. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, oedema disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik. Gangguan hipertensi dalam kehamilan umumnya menyebabkan gangguan pada prpasienes pertumbuhan janin . 15,16 Preeklampsia terbagi atas dua yaitu preeklampsi ringan dan preeklampsi berat berdasarkan klasifikasi menurut American Collage of Obstetricians and Gynecologists, yaitu preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut, tekanan darah 140/90 mmHg atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebihm atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan riwayat tekanan darah normal. Proteinuria kuantitatif ≥ 300 mg per liter dalam 24 jam atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter atau mid stream. 17,19 Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut, tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih. Proteinuria 5 gr



atau lebih per liter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+. Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500cc per 24 jam ≤0,5cc/kgBB/jam. Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa nyeri di epigastrium. Hemolisis mikroangiopatik. Trombpasienitopeni (