6 0 235 KB
PEMUTAKHIRAN DATA KARYAWAN TAHUN : 2016 Petunjuk Pengisian : *) Diisi untuk karyawan yang berprofesi sebagai Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan Lainnnya) **) Berilah tanda centang (√), sesuai dengan pilihan
1 NAMA LENGKAP ( DISERTAI GELAR )
:
2 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
:
3 TANGGAL MULAI BEKERJA 4 PENDIDIKAN TERAKHIR No. IJAZAH
: : :
5 STR*)
No. STR
: -
BERLAKU SAMPAI
: -
No. SIP BERLAKU SAMPAI
: : -
6 SIP*)
7 RIWAYAT PEKERJAAN / ROTASI / MUTASI / DEMOSI / PROMOSI JABATAN / KARIR NO RS/UNIT DARI KE
MULAI (TAHUN)
SAMPAI (TAHUN)
KETERANGAN
8 DAFTAR PELATIHAN INTERNALYANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertifikat ) NO
NAMA PELATIHAN
TAHUN
NO. SERTIFIKAT (Jika ada)
PENYELENGGARA PELATIHAN
KETERANGAN
PENYELENGGARA PELATIHAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 9 DAFTAR PELATIHAN EXTERNAL YANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertifikat ) NO
NAMA PELATIHAN
TAHUN
NO. SERTIFIKAT (Jika ada)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 DAFTAR KEGIATAN DALAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT (Lampirkan SK Penunjukan) MULAI NO KEGIATAN JABATAN / KARIR (TAHUN) 1
11 KREDENSIAL (Untuk Dokter, Perawat dan tenaga kesehatan lain, Lampirkan Fotocopy SPKK dan RKK) JABATAN TERAKHIR : JENJANG TERAKHIR
:
SURAT PENUGASAN KLINIS**)
:
ADA
TIDAK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS**)
:
ADA
TIDAK
SAMPAI (TAHUN)
KETERANGAN
TAHUN
:
TAHUN
:
PEMUTAKHIRAN DATA KARYAW TAHUN : 2016 Petunjuk Pengisian : *) Diisi untuk karyawan yang berprofesi sebagai Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan Lainnnya) **) Berilah tanda centang (√), sesuai dengan pilihan
1 2 3 4
NAMA LENGKAP ( DISERTAI GELAR ) TEMPAT & TANGGAL LAHIR TANGGAL MULAI BEKERJA PENDIDIKAN TERAKHIR No. IJAZAH
: : : : :
KIKI NURMAULIDEWI SUWARTO, JAKARTA, 25 NOVEMBER 1984 23 JUNI 2014 S1 MANAJEMEN
5 STR*)
No. STR BERLAKU SAMPAI
: : -
6 SIP*)
No. SIP BERLAKU SAMPAI
: : -
7 RIWAYAT PEKERJAAN / ROTASI / MUTASI / DEMOSI / PROMOSI JABATAN / KARIR NO RS/UNIT DARI KE RSMKKG STAF STAF
8 DAFTAR PELATIHAN INTERNALYANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertifik NO 1 2 3
NAMA PELATIHAN BHD PPIRS K3
TAHUN 2015 2015 2015
NO. SERTIFIKAT (Jika
4 PATIENT SAFETY 5 CORE VALUE 6 TEKNIK KOMUNIKASI 7 8 9 10 11 12
2015 2015 2016
9 DAFTAR PELATIHAN EXTERNAL YANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertif NO
NAMA PELATIHAN
TAHUN
1 Standar Akreditasi versi 2012 RS 2 Seminar dan Musyawarah Daerah RM 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. SERTIFIKAT (Jika
2012 2012
10 DAFTAR KEGIATAN DALAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT (Lampirkan SK Pe NO 1
KEGIATAN
JABATAN / KARIR
Pokja KPS
Anggota
11 KREDENSIAL (Untuk Dokter, Perawat dan tenaga kesehatan lain, Lampirkan Fotocopy SP JABATAN TERAKHIR : JENJANG TERAKHIR
:
SURAT PENUGASAN KLINIS**)
:
ADA
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS**)
:
ADA
DATA KARYAWAN : 2016
Kesehatan Lainnnya)
DEWI SUWARTO, SE EMBER 1984
MULAI (TAHUN) 2014
SAMPAI (TAHUN) 2016
KETERANGAN
an Fotocopy sertifikat )
SERTIFIKAT (Jika ada)
PENYELENGGARA PELATIHAN Diklat MKKG Diklat MKKG Diklat MKKG
KETERANGAN
Diklat MKKG Diklat MKKG Diklat MKKG
kan Fotocopy sertifikat )
SERTIFIKAT (Jika ada)
PENYELENGGARA KETERANGAN PELATIHAN RS Sentra Medika RSJP Harapan Kita 2 SKP
(Lampirkan SK Penunjukan) MULAI SAMPAI (TAHUN) (TAHUN) 2015 2016
KETERANGAN
pirkan Fotocopy SPKK dan RKK) TAHUN : TAHUN : TIDAK TIDAK