Penatalaksanaan Pemasangan Ado Pada Pasien Pda 2 [PDF]

Citation preview

PENATALAKSANAAN PDA DAN PROSEDUR PEMASANGAN ADO



DISUSUN OLEH



HENDRI GUNADI



POST BASIC ANGKATAN XIX PUSAT JANTUNG NASIONAL HARAPAN KITA



PENATALAKSANAAN PDA DAN PROSEDUR PEMASANGAN ADO



I.



Pengertian Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10 – 15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 – 3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus Arteriosus Persisten (Persistent Ductus Arteriosus : PDA). (Buku ajar kardiologi FKUI, 2001 ; 227) Patent Duktus Arteriosus adalah kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yang menyebabkan



mengalirnya darah dari aorta tang bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang bertekanan rendah. (Suriadi, Rita Yuliani, 2001; 235) Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz & Sowden, 2002 ; 375) A. Penutupan Ductus Arteriosus yang normal



Pada perkembangan fetus Duktus Arteriosus adalah pembuluh darah yang menghubungkan antara arteri pulmonal dan arkus aorta yang dapat mengalirkan hampir sebagian darah dari Ventrikel kanan ke paru-paru fetus yang masih terkompresi oleh cairan. Selama masa perkembangan fetal shunt ini melindungi Ventrikel kanan memompa melawan tahanan paru yang tinggi yang dapat menyebabkan RV failure jika Ductus Arteriosus menutup in utero.



Ketika bayi bernafas untuk pertama kalinya, paru-paru terbuka dan resistensi vascular paru menurun. Setelah lahir paru-paru melepaskan bradikinin untuk mengkonstriksikan dinding otot polos Ductus Arteriosus, dan mengurangi aliran darah melalui Ductus artereriosus(DA) Saat DA mengecil dan menutup secara sempurna biasanya dalam beberapa minggu pertama kehidupan. Pada kebanyakan bayi baru lahir infant dengan PDA aliran darah terbalik Pada saat didalam uterus aliran darah mengalir dari Aorta dengan tekanan tinggi ke Arteri Pulmonal yang sekarang tekanannya lebih rendah. Pada bayi baru lahir yang normal DA menutup dalam waktu 12-24 jam setelah lahir dan tertutup secara sempurna setelah 2 minggu. Prostaglandin maternal



yang bersikulasi dan berkontraksi terhadap hal ini, jaringan parut yang tersisa dari Ductus Arteriosus disebut ligamentum Arteriosum dan menetap pada jantung orang dewasa normal. PDA umumnya terjadi pada pasien dengan masalah respirasi yang persisten seperti hypoxia dan angka kejadian tinggi pada bayi premature, karena terlalu sedikit oksigen mencapai paru-paru untuk memproduksi bradikinin yang cukup dan akhirnya menutup Ductus Artereriosus, Bayi-bayi yang lahir dengan premature lebih sering terjadi hipoksia sehingga terdapat PDA karena belum berkembangnya jantung dan paru-paru.



B. Faktor –faktor yang berperan dalam penutupan duktus. 1. Terjadinya peningkatan tekanan 02 dalam arteri ( Pa02 ) menyebabkan kontraksi duktus, sebaliknya dengan hipoksemia akan membuat ductus melebar. Dengan demikian Ductus Arteriosus persisten, umumnya ditemukan pada keadaan Pa02 rendah termasuk bayi yang mengalami sindroma gangguan pernafasan, premature, dan lahir pada daerah dataran tinggi.



2. Peningkatan kadar katekolamin ( epineprin, norepinephrin) yang berhubungan dengan kontriksi Ductus Arteriosus. 3. Penurunan kadar prostaglandin yang berhubungan dengan penutupan ductus.sebaliknya pemberian prostaglandin oksigen menghalangi penutupan ductus. Sifat ini dimanfaatkan pada penatalaksanaan pasien bayi premature dengan duktus arteriosus persisten seperti pemberian inhibitor indometasin yang dapat menyebabkan penutupan ductus, efek ini hanya tampak pada duktus imatur, khususnya pada bayi kurang dari 1 minggu dan tidak pada bayi yang cukup bulan.



C. Etiologi Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan :



1. Faktor Prenatal : a. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella. b. Ibu alkoholisme. c. Umur ibu lebih dari 40 tahun. d. Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin. e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu. 2. Faktor Genetik : a. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan.



b. Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan. c. Kelainan kromosom seperti Sindrom Down. d. Lahir dengan kelainan bawaan yang lain. D. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah-masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat nafas). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4 – 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin



asimptomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF) Murmur kontinyu (machinery) derajat 1 sampai 4/6 terdengar dengan jelas pada ULSB atau daerah infraklavikula kiri yang merupakan petanda khas kelainan ini. Rumble apikal terdengar pada PDA besar. Pulsasi nadi perifer yang lemah dan lebar CHF dan infeksi paru berulang seringkali terjadi pada PDA besar. Penutupan spontan PDA tidak akan terjadi pada bayi aterm. Akan terjadi hipertensi pulmonal dan PVOD bila PDA dibiarkan tanpa tindakan penutupan.



Sianosis yang terjadi pada PDA dengan PVOD dikenal sebagai sianosis diferensial oleh karena hanya ekstremitas bawah yang biru sedangkan ekstremitas atas tetap normal. E. PATOFISIOLOGI Duktus arteriosus adalah pembuluh darah yang menghubungkan aliran darah pulmonal ke aliran darah sistemik dalam masa kehamilan (fetus). Hubungan ini (shunt) ini diperlukan oleh karena sistem respirasi fetus yang belum bekerja di dalam masa kehamilan tersebut. Aliran darah balik fetus akan bercampur dengan aliran darah bersih dari ibu (melalui vena umbilikalis) kemudian



masuk ke dalam atrium kanan dan kemudian dipompa oleh ventrikel kanan kembali ke aliran sistemik melalui duktus arteriosus. Normalnya duktus arteriosus berasal dari arteri pulmonalis utama (atau arteri pulmonalis kiri) dan berakhir pada bagian superior dari aorta desendens, ± 210 mm distal dari percabangan arteri subklavia kiri. Dinding duktus arteriosus terutama terdiri dari lapisan otot polos (tunika media) yang tersusun spiral. Diantara sel-sel otot polos terdapat serat-serat elastin yang membentuk lapisan yang berfragmen, berbeda dengan aorta yang memiliki lapisan elastin yang tebal dan tersusun rapat



(unfragmented). Sel-sel otot polos pada duktus arteriosus sensitif terhadap mediator vasodilator prostaglandin dan vasokonstriktor (pO2). Setelah persalinan terjadi perubahan sirkulasi dan fisiologis yang dimulai segera setelah eliminasi plasenta dari neonatus. Adanya perubahan tekanan, sirkulasi dan meningkatnya pO2 akan menyebabkan penutupan spontan duktus arteriosus dalam waktu 2 minggu. Duktus arteriosus yang persisten (PDA) akan mengakibatkan pirai (shunt) L-R yang kemudian dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan sianosis.



II. Pengertian ADO Adalah tindakan non bedah untuk menutup PDA dengan menggunakan alat khusus (ADO Yang dipasang secara perkutaneous namun bila PDA sangat besar tindakan bedah merupakan pilihan utama. ADO terbuat dari nikel dan titanium ( Nitinol ) Alat ini berbentuk seperti jamur terbuat dari anyaman kawat yang dapat teregang menyesuaikan diri dengan bentuk PDA, salah satu ujungnya lebih lebar 2 mm sehingga dapat tersangkut baik dimulut atau ampula ductus Arteriosus yang didalamnya ada



patch dan benang polyester yang akan merangsang thrombosis sehingga komunikasi atau hubungan antara AO dan PA akan tertutup sempurna. A. Tujuan dan Indikasi pemasangan ADO Tujuan: Menutup ductus arteriosus sehingga tidak ada lagi hubungan ( aliran ) antara aorta dan Arteri Pulmonalis ( pirau dari kiri ke kanan).



Indikasi dan Kriteria Pemasangan ADO dilakukan pada bayi, anak, atau dewasa dengan PDA 1. 2. 3. 4.



Diameter lebih dari 2 mm Tanpa kelainan jantung lain Berat badan lebih atau sama dengan dari 5 kg Hipertensi Pulmonal dengan resistansi vascular paru ( Pulmonary Artery Resistance Index = PARI ) kurang dari 8 U. m²



Kontra indikasi:  BB < 6 kg  Usia < 6 bulan  Adanya thrombus di pembuluh yang akan dilakukan acsses untuk tindakan ADO.  Adanya infeksi  Tekanan PA yang tinggi B. Macam macam ocluder PDA



1. Coil digunakan untuk PDA < 2 mm atau penutupan MAPCAs pada pasien post op BT shunt 2. ADO ( amplatzer Ductus Ocluder)  ukuran 5/4 - 6/4- 8/6 – 10/8 – 12/10 – 14/12 – 16/14 3. Nit ocluder digunakan pada PDA < 5 mm Pengukuran PDA



lateral aortogram should be performed fo



measurement of PDA dimensions. (See Fig.): 1) Narrowest diameter, D1 2) Aortic Ampulla diameter, D2 3) PDA length, L3 Coil Selection: According to the measurements, the ductus type and the following recommendations, an appropriate spiral coil should be selected: The distal cone diameter D should be no more than 2 mm larger than D2. The distal cone diameter D should be at least 3 to 4 mm larger than D1. Length of the configured coil Lc (see product label) should be not longer than L3



Selection of the Nit Occlud Device D1



D2



Device



1mm 1mm 1mm 2mm 2mm 2mm



≤ 3mm 4mm ≥ 5mm ≤ 5mm 6-7mm ≥ 8mm



4x4 5x4 6x5 6x5 7x6 9x6



3mm 3mm 3mm 4 or 5mm 4 or 5mm 4 or 5mm



≤ 7mm 8-9mm ≥ 9mm 9mm 10-11mm ≥ 12mm



7x6 9x6 9x6 or 11x6 11x6 or 10x6 11x6 or 12x6 11x6 or 14x6



Product Numbers and Accessories Order Number



9-PDA-003



Device Diameter at



Devuce Diameter at



Minimum Recomendate



Minimum Recomendate



Descending Aorta



Pulmonary Artery Length



Sheath Size (AMPLATZER® TorqVue® Delivery System)



Sheat size (AMPLATZER® Delivery System)



5 mm



4 mm



5 French, 180º Curve



6 French, 180º Curve



5 mm



9-PDA-004 9-PDA-005 9-PDA-006 9-PDA-007



6 mm 8 mm 10 mm 12 mm



4 mm 6 mm 8 mm 10 mm



7 mm 7 mm 8 mm 8 mm



6 French, 180º Curve 6 French, 180º Curve 6 French, 180º Curve 7 French, 180º Curve



C. Persiapan pasien: 1. Mental a. Penjelasan prosedur dan biaya ( inform concent)



6 French, 180º Curve 7 French, 180º Curve 7 French, 180º Curve 7 French, 180º Curv



Informasi mengenai penyakit jantung yang diderita, komplikasi yang dapat terjadi kepada pasien atau kedua orang tuanya bila usia masih dibawah umur dan menandatangani surat persetujuan tindakan.



2. Administrasi a. slip biaya b. Memastikan diagnosa PDA dan indikasi, kontraindikasi pemasangan ADO secara pemeriksaan klinis dan Echo .ukur diameter PDA dengan Echocardiografi 3. Fisik



a. Persiapan di ruang perawatan adalah puasa minimal 6 jam sebelum tindakan, pasang IV line. Khusus untuk pasien dewasa mencukur rambut di daerah inguinal kanan dan kiri.Pada anak umur 5 tahun sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum. Pada anak yang lebih besar diberikan premedikasi Pethidin 1 mg/kg.BB dan DBP 1/40 cc/kg.BB selanjutnya selama tindakan dapat diberikan sedasi Dormicum 0.1-0.2 mg/kg BB. 4. Siapkan alat-alat yang digunakan antara lain Abocath 20G, sheath dan introducer, MP5-6F, Exchange wire 0.035”, delivery system ( delivery sheath, dilator, loading device, plastic vise, delivery cable) dan ADO dengan ukuran yang diperlukan. 5. Obat-obatan yang mungkin diperlukan bila terjadi kegawatan.



D. Persiapan alat-alat 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Set instrument 1buah dan perlak Set alat tenun + kom besar 1 buah Introducer sheath 6F 1 buah MP 6 F 1 buah Introdcer sheath 5F 1 buah Pigtail paediatrik 5F



7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



Syringe 1 cc = 6 buah Syringe 10 cc =1 Syringe 20 cc=3 Abocath no 20G = 1 buah Guide wire Amplatzer exchange 0.35 J 2 mm ADO delivery system sesuai dengan ukuran yang dianjurkan Amplatzer sesuai ukuran yang dibutuhkan.



E. Prosedur pemasangan ADO



1. Pasien dimasukan ke ruang tindakan 2. Tubuh pasien ditutup dengan kain steril 3. Pasien diberikan obat anti sakit bersifat lokal dan diberikan obat tidur ( memakai ventilator) untuk memudahkan dalam melakukan tindakan. 4. Puncture Vena dan Arteri femoralis kanan 5. Dengan kateter MP dan pigtail dilakukan kateterisasi jantung kanan dan kiri dengan mengambil sample darah untuk saturasi dan mencatat semua tekanan diruang jantung, dari data dapat dikalkulasi Flow ratio( Qp/Qs) dan tingginya PAR.



6. 7. 8. 9. 10.



Angiografi Aorta desendens untuk melihat besarnya PDA ( Posisi Frontal dan lateral) Ukur diameter PDA ( ukuran ADO adalah diameter PDA + 2 ) Sebelum pemasangan ADO diberikan antibiotika dengan dosis 50 mg/kg BB Kateter MP dimasukan melalui PDA sampai AO desendens Masukan exchange wire ke AOD, kateter MP dan sheath dikeluarkan, GW dipertahankan pada posisi AOD. 11. Masukan delivery sheath beserta dilator dimasukan mengikuti GW sampai ke Ao desendens. Menyiapkan ADO:



a. Siapkan ADO dengan cara meregang dan mengempiskan dalam kom besar yang berisi NaCl sampai tidak ada udara yang terkurung dalam ADO. b. Masukkan sheath/ slongsong ADO ke device cable c. Sambungkan ADO dengan device cable, kunci yakinkan bahwa amplattzer terkunci clockwise dengan baik dan lakukan tes udara dengan cara memasukan dan mengeluarkan ADO ke dalam sheath/slongsong di dalam kom yang berisi cairan NACl. 12. Delivery cable dimasukan kedalam delivery sheath tanpa rotasi didorong sampai di AO desendens dg bantuan fluoroscopi . keluarkan ampula ADO dari sheath dan tarik cable



sampai ADO tersangkut di mulut PDA, selanjutnya sambil cable ditegangkan , sheath ditarik sampai ADO keluar dari sheath dan berada di dalam PDA. 13. Ulangi Angiografi AO untuk memastikan posisi ADO. 14. Setelah posisi ADO baik, ADO dilepaskan, pastikan ujung cable tidak diluar sheath agar tidak menyebabkan perforasi arteri pulmonalis. 15. Tunggu selama 15 menit agar terbentuk thrombus didalam ADO, ulang Angiografi AO desendens untuk melihat ada tidaknya sisa pirau kiri ke kanan melalui sela-sela ADO.



16. Tindakan selesai kateter dikeluarkan pada sisi vena dulu selanjutnya pada sisi arteri, Bila menggunakan pigtail keluarkan dengan menggunakan Guide wire J



F.



Perawatan pasca ADO 1. 2. 3. 4.



Imobilisasi 12 jam Echo ulang sebelum pulang untuk memastikan letak ADO dan adanya residual shunt Pemberian antibiotik 2 kali pemberian Perhatikan tanda-tanda hematoma dan kemunngkinan bleeding



III. Persiapan Pasien Pemasangan ADO di Rawat Anak yang disesuaikan dengan Clinical Pathway (CP) Nama No MR Usia Sex TB BB Perkiraan lama rawat



: : : : : : :



NN. S S 253904 16 tahun Perempuan 157 cm 35 kg 3 hari



Aktual lama rawat Tgl masuk Jam masuk Kelas Diagnosa Keluhan Utama Riwayat Penyakit



: : : : : : :



15 agustus 08 12.00 WIB 3 ( tiga) PDA, PH Mudah lelah saat aktivitas Sewaktu bayi terlihat mudah lelah saat menyusu, BB sulit naik, Biru (-), Squatting (-), spell (-). : Sering batuk panas, Biru (-),



Penyakit dahulu



Squatting (-), spell (-). : Sering batuk panas berulang tiap bulan : Klien masih aktif di sekolah, sesak nafas bila aktivitas berat dan malam hari Tidur dengan 2 bantal, PND (-) : Saat bayi diketahui PJB ole DSA disarankan ke PJNHK tetapi belum ada biaya : Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara, saudara yang lain sehat. : Riwayat kehamilan – ANC saat hamil ibu minum obat asma, usia ibu 22 tahun Usia ayah 28 tahun. : Riwayat persalinan spontan ditolong dukun beranak langsung menangis (+)



Pemeriksaan fisik Kepala X ray EKG hasil echo Diagnosa



Biru (-), BB lupa KU sedang kes cm, TD:112/62 mmHg, N: 84 x/mt, saturasi 99% anemis (-), JVP 5+3 cm H20 CTR 60%, segmen AO N, segmen PA >>, pinggang jantung menghilang SR, QRS rate 96 x/mt, axis (n) PR int 0.12”, QRS durasi 0.04, ST change (-) SS, AV-VA concordance , PV to LA, LV –LA dilatasi, TI trivial , PI mild, MI mild AI trivial arcus AO (N). PDA besar 10 mm ( L-R ) shunt continous flow : PDA besar ( L-R shunt), PH , TI trivial : : : : :



Intervensi Therapi



: Pro ADO tanggal 5 agustus 200 : Captopril 3 x 25 mg



A. Hari 1- 2 di Rawat Anak meliputi: 1. Pemeriksaan klinis



a. Kesadaran, KU, Tanda-tanda vital, Obat-obat yang diminum, Permintaan tindakan medis, persetujuan biaya tindakan. 2. Pemeriksaan penunjang b. Hematologi 1, Fungsi Ginjal, BT CT, HBsAg, EKG 12 lead, Rontgen thoraks, Echo 3. Tindakan : a. medik inform concent b. Keperawatan



Orientasi petugas, tempat dan waktu berkunjung, penjelasan tentang rencana keperawatan menggunakan CP, Mengukur tanda-tanda vital dan pulsasi arteri dorsalis pedis c. Memasang infus intra vena 4. Mobilisasi tidak dibatasi 5. Edukasi/rencana pulang Latihan kebersihan diri 6. Outcame



a. Keluarga pasien mengatakan siap untuk dilakukan tindakan ADO b. Menandatangani surat ijin tindakan. B. Hari ke 2 di Ruang Kateterisasi dan Rawat Anak 1. Pemeriksaan fisik: Kesadaran pasien, kesadaran umum, tanda-tanda vital dan pulsasi arteri dorsalis pedis. Deteksi dini komplikasi yan mungkin timbul. 2. Tindakan a. medik



Hasil kateterisasi tanggal 5 agustus 2008:    



PDA besar ( FR 3.1) Ukuran PDA panjang 9 mm, Diameter 10 mm, Delivery sheath system no 7F, Ukuran ADO 16/14 mm. Saat coba untuk ditarik lolos ke PA, Batal dipasang ADO dan pasien disiapkan untuk oprasi Ligasi PDA hari besoknya tanggal 6 agustus 2008 Pemberian antibiotic Amoxillin 2 gram/iv.



b. Keperawatan.



Observasi tanda-tanda vital dan pulsasi Arteri dorsalis . - Tiap 15 menit pada 1 jam 1 - Tiap 30 menit pada jam ke -2 - Tiap jam selama 4 jam - Selanjutnya tiap shif - Observasi intake output - Observasi warna urine - Perawatan luka dan pencegahan hematoma c. Mobilisasi



Immobilisasi kaki yang di pungsi selama 12 jam post tindakan 3. Outcame ADO gagal karena terlalu besar dan pasien disiapkan untuk tindakan oprasi ligasi PDA Tanggal 6 agustus 2008 Komplikasi (-)