Pendaftaran Stra [PDF]

Citation preview

Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) No Pendaftaran : OL59422



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



8.



9.



10.



11.



12.



13.



Nama Lengkap No. KTP Masa Berlaku KTP Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Sesuai KTP



: : : : : : :



Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan



: : : :



Kode Pos Alamat Korespondensi



: :



Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos Telpon Rumah Nomor HP E-mail Status Pegawai Jenis Tempat Kerja Status Tempat Kerja Nama Tempat Kerja Alamat Tempat Kerja Provinsi Kabupaten/Kota Telp Kantor Nama Universitas Tahun Lulus Nomor Ijazah Tanggal Ijazah No Sertifikat Kompetensi Tanggal Sertifikat Tanggal Berlaku No Surat Sumpah Tanggal Surat Sumpah



: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :



DIAN PRASETYA ANGGRAINI 1803106206840002 0000-00-00 KOTABUMI 22-06-1984 P JL.KAPTEN MUSTAFA MERAK 4 NO 179A RT. 004 RW. 005 LAMPUNG LAMPUNG UTARA KOTABUMI SELATAN TANJUNG HARAPAN 34511 JL.KAPTEN MUSTAFA MERAK 4 NO 179A RT. 004 RW. 005 LAMPUNG LAMPUNG UTARA KOTABUMI SELATAN TANJUNG HARAPAN 34511 081394479044 / [email protected] SWASTA Apotek Swasta APOTEK DIAN JL.KAPTEN MUSTAFA NO 177 LAMPUNG LAMPUNG UTARA UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2008 11991/UNJANI/I/07.08 28-02-2008 10.0686/PP.IAI/1/2021 25-01-2021 22-06-2026 08-03-2008



14. No SIPA 1 Tanggal Tanggal Berlaku Nama Tempat Alamat Provinsi Kabupaten/Kota 15. No SIPA 2 Tanggal Tanggal Berlaku Nama Tempat Alamat Provinsi Kabupaten/Kota 16. No SIPA 3 Tanggal Tanggal Berlaku Nama Tempat Alamat Provinsi



: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :



Kabupaten/Kota



:



446.503/2234/12-LU/2016 23-05-2016 22-06-2021 APOTEK DIAN JL.KAPTEN MUSTAFA NO 177 LAMPUNG LAMPUNG UTARA 00-00-0000 00-00-0000



00-00-0000 00-00-0000



Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.



Komite Farmasi Nasional Gedung MTKI Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Helpdesk. 0811-9255612



BUKTI PENDAFTARAN ONLINE No Pendaftaran : OL59422 Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA), atas nama : Nama



: DIAN PRASETYA ANGGRAINI



No KTP



: 1803106206840002



Alamat



:



JL.KAPTEN MUSTAFA MERAK 4 NO 179A TANJUNG HARAPAN KOTABUMI SELATAN LAMPUNG UTARA LAMPUNG



Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya



*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -



OL59422 No Pendaftaran : OL59422 Dikirim Ke : Komite Farmasi Nasional Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Pengirim : DIAN PRASETYA ANGGRAINI JL.KAPTEN MUSTAFA MERAK 4 NO 179A TANJUNG HARAPAN KOTABUMI SELATAN LAMPUNG UTARA LAMPUNG 081394479044



*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop



Kepada Yth, Sekretariat KFN Gedung MTKI Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Dengan hormat, Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut : Nomor Pendaftaran



: OL 59422



Nama



: DIAN PRASETYA ANGGRAINI



Alamat



: JL.KAPTEN MUSTAFA MERAK 4 NO 179A TANJUNG HARAPAN KOTABUMI SELATAN LAMPUNG UTARA LAMPUNG



No HP



: 081394479044



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **) Surat Permohonan STRA Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x Fotokopi Ijazah Apoteker Fotokopi Surat Sumpah Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal masa berlaku STRA habis) Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang) Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri) Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.



*) Coret salah satu. **) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan. Pemohon



( DIAN PRASETYA ANGGRAINI )



SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Nama



: DIAN PRASETYA ANGGRAINI



Tempat/Tanggal Lahir



: KOTABUMI, 22-06-1984



Jenis Kelamin



:P



Lulusan Apoteker



: UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI



Tahun Lulus



: 2008



Alamat



: JL.KAPTEN MUSTAFA MERAK 4 NO 179A TANJUNG HARAPAN KOTABUMI SELATAN LAMPUNG UTARA LAMPUNG



Menyatakan bahwa : 1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia. 2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian. 3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi Apoteker Indonesia. 4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.



LAMPUNG UTARA, 09-02-2021 Yang membuat pernyataan,



Materai 6000



(DIAN PRASETYA ANGGRAINI )