Penyelenggaraan BIMTEK SMKK [PDF]

Citation preview

DATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI KOTA SABANG



1. NAMA LENGKAP



: …………………………………………................



2. NIP (Nomor Induk Pegawai)



: …………………………………………................



3. NIK/NO. KTP



: …………………………………………................



4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR



: …………………………………………................



5. JENIS KELAMIN



: …………………………………………................



6. PENDIDIKAN TERAKHIR



: …………………………………………................



7. NAMA INSTANSI/UNIT KERJA : …………………………………………................ 8. JABATAN



: …………………………………………................



9. ALAMAT KANTOR



: …………………………………………................



NO. TELPON/HP 10. ALAMAT RUMAH



: …………………………………………................ : …………………………………………................ : …………………………………………................



NO. TELP/HP/WA 11. EMAIL



Menyetujui Atasan Langsung,



: …………………………………………................ : …………………………………………................



(Tempat), (Tanggal Bulan Tahun) Foto 3x4 dengan latar merah



(Nama Atasan Peserta) (Jabatan Atasan Peserta)



(Nama Peserta)