Perjanjian Kerjasama Ambulance [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU) KLINIK MATA AZZAHRA DENGAN BLUD RSUD KOTA BAUBAU TENTANG PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT NOMOR : NOMOR : Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Selasa 8 februari 2022 adalah : 1. dr. Sulyanti Rachman Badawi, S.PM.M.Kes Penanggung Jawab Klinik Mata Azzahra yang bertindak untuk dan atas nama KLINIK MATA AZZAHRA yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Seram No. 21, Kel. Tomba, Kec. Wolio, Kota Baubau Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : dr. Lukman, Sp.PD Direktur BLUD RSUD KOTA BAUBAU yang bertindak untuk dan atas nama BLUD RSUD Kota Baubau yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Drs. Halaka Manarfa, Kel. Baadia Kec. Murhum Kota Baubau Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Pengertian 1. Klinik Mata Azzahra



adalah



Klinik



yang menyelenggarakan



upaya



penanggulangan penderita gawat darurat 2. Pasien/korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan segera). 3. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT yang dalam hal ini berupa Kecelakaan, Pertolongan Pertama pada penyakit atau kesehatan yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.



BAB II Pasal 2 RUANG LINGKUP 1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam penanganan Pelayanan Kesehatan, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit. 2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu



PIHAK



PERTAMA



dalam



melaksanakan



kegiatan



Sistem



penanggulangan atau pertolongan pertama Gawat Darurat Pra Rumah Sakit. Pasal 3 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan dan kecelakaan yang bersifat gawat darurat 2. Maksud perjanjian



kerja



sama (PKS)



ini



adalah



untuk



melaksanakan



kegiatan sistem penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit. 3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans, dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk



menjamin agar kegiatan sistem



penanggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan-kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang–undangan yang berlaku.



BAB III HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4 Hak (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut: a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis yang mana memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA malalaikan kewajibannya. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut: a. Mendapatkan jasa medis sesuai tarif yang berlaku b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya. Pasal 5 Kewajiban (1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Melakukan komunikasi melalui telepon ke Blud Rsud Kota baubau bahwa akan melakukan rujukan yan bersifat Gawat Darurat yan akan di bawa ambulans ke RSUD Kota Baubau b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama. (2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK PERTAMA b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;



BAB IV PASAL 6 KOMUNIKASI/KORESPONDENSI (1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini: a. Klinik Mata Azzahra Jln Seram No.21 , Kelurahan Tomba, Kecamatan Wolio HP : 081341616657 b. Blud Rsud Kota Baubau Jln. Drs. Halaka Manarfa HP : (2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak. Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 8 Februari 2022 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. (2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuanketentuan yang tercantum dalam perjanjian.



(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan. Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.



Pasal 12 PENUTUP Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.



PIHAK PERTAMA



dr. Sulyanti Rachman.B, SP.M.M.Kes



PIHAK KEDUA



dr. Lukman, Sp.PD