Permohonan Penunjukan Jasa K3 [PDF]

Citation preview

KLINIK HAIKAL Tanggal dan Nomor Lampiran Perihal



: 008/SKP/KH/X/2019 : 1 Bendel : Permohonan Penunjukan Jasa K3 Di Bidang Kesehatan Tenaga Kerja dan atau Pelayanan Kesehatan Kerja



Kepada Yth: Direktur Jendral Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan & K3 U.P. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kementrian Ketenagakerjaan RI Di_ Jakarta Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Dewi Indriani Tempat/Tgl Lahir : Binjai Kota Madya Binjai, 15 September 1983 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Rumah : Kp. Cibaranggalan RT 030/007 Ds Ciwangi Kec. Bungursari Purwakarta Alamat Praktek : Jl. Raya Cibatu KM 15 No 6 Ds Cibatu Kec. Cibatu Kab. Purwakarta No STR : 1121100219150673 No SIP : 446/SIP-0647-DPMPTSP/V/2019 Bekerja di Perusahaan/Instansi : KLINIK HAIKAL No Telp : 087779556478/082249646006 Alamat Email : [email protected] Dengan ini mengajukan permohonan penunjukan jasa K3 di bidang jasa pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dan atau pelayanan kesehatan kerja sesuai dengan pasal 8 ayat 2 Permenaker No 04 tahun 1995 tentang perusahaan jasa keselamatan dan kesehatan kerja. Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan Bermaterai 6000, 2. Salinan Akte Pendirian Perusahaan 3. Salinan Surat Ijin Perusahaan (SIUP), dan atau Surat Ijin Operasional Klinik 4. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (BPWP) 5. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan 6. Daftar peralatan Sesuai Bidang Usaha 7. Struktur Organisasi Perusahaan 8. Salinan Surat Keputusan Sebagai Dokter pemeriksa Kesehatan tenaga kerja** 9. Riwayat Hidup Dokter Pemeriksa Kesehatan tenaga kerja 10. Surat keterangan domisili perusahaan 11. Pas Photo Pengurus 4x6 2 Lembar 12. Salinan Dokumen Pengolahan Limnah Medis 13. Berita acara pemeriksaan (BAP) Hasil pemeriksaan lapangan oleh tim penilai dari pengawas ketenagakerjaan dari Dinas tenaga Kerja kab. Purwakarta Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Hormat kami,



Dr. Dewi Indriani Penanggung Jawab Klinik Tembusan : 1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi Jawa barat 2. Pertinggal