Permohonan Pindah Ke Luar Daerah [PDF]

Citation preview

Sidikalang, Perihal



Kepada Yth. :



: Permohonan Pindah Tugas



BAPAK BUPATI …………………… di Sidikalang



1. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Alamat Jabatan Nomor HP



: : : : : :



…………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. ...........................................................



dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas kepada Bapak dari Pemerintah Kabupaten Dairi ke Pemerintah ………………………………………….. 2. Adapun alasan saya untuk mengajukan permohonan pindah tugas adalah ……………… ………………..…………………………………………………………….......... 3. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan : a. Surat Pernyataan Tidak Dalam Sedang Proses atau Menjalani Hukuman Disiplin yang dikeluarkan paling rendah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; b. Surat Pernyataan Tidak Menjalani Pendidikan Atau Tugas Belajar/Izin Belajar yang dikeluarkan paling rendah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; c. Foto copy SK Terakhir yang dilegalisir oleh yang membidangi kepegawaian; d. Foto copy SK Jabatan yang dilegalisir oleh yang membidangi kepegawaian; e. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir yang dilegalisir oleh yang membidangi kepegawaian; f. Analisis Jabatan dan Analisia Beban Kerja PNS yang akan dimutasi dari instansi penerima dan instansi asal; g. Foto copy Karpeg yang dilegalisir yang membidangi kepegawaian; h. Foto copy SK Tugas Suami/Istri; i. Surat Keterangan Bebas Temuan oleh Inspektorat; j. Fotocopy Ijazah; 4. Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.



Diketahui/disetujui : Kepala………….………………. ………………………………….. NIP. …………………………….



Hormat Saya Pemohon,



………………………………………….. NIP. …………………………………..



Sidikalang, Perihal



Kepada Yth. :



: Permohonan Pindah Tugas



BAPAK BUPATI DAIRI di Sidikalang



1. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja



: : : : :



Nomor HP



:



DAHLIA PURBA 197908262005022002 Pengatur Tk. I (II/d) Guru UPT. SD Negeri No. 030287 Batang Beruh Pemerintah Kabupaten Dairi 0811613729



dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas kepada Bapak dari Pemerintah Kabupaten Dairi ke Pemerintah Kabupaten Deli Serdang. 2. Adapun alasan saya untuk mengajukan permohonan pindah tugas adalah untuk mengurus orang tua yang sudah uzur di Deli Serdang. 3. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan : a. Surat Pernyataan Tidak Dalam Sedang Proses atau Menjalani Hukuman Disiplin yang dikeluarkan paling rendah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; b. Surat Pernyataan Tidak Dalam Sedang Proses atau Menjalani Hukuman Disiplin yang dikeluarkan paling rendah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; c. Surat Pernyataan Tidak Menjalani Pendidikan Atau Tugas Belajar/Izin Belajar yang dikeluarkan paling rendah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; d. Foto copy SK Jabatan; e. Foto copy SK Terakhir; f. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir; g. Foto copy Karpeg; h. Surat Keterangan Bebas Temuan oleh Inspektorat; 4. Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.



Diketahui/disetujui : Kepala………….……………….



Hormat Saya Pemohon,



DAHLIA PURBA NIP. 197908262005022002