Pernyataan Melakukan Kegiatan - Juli 16 [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN II :



KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Sudarmai, MM NIP : 19690220 200212 2 004 Pangkat/Gol. Ruang/TMT:PembinaIV/A, Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Bener Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener



Menyatakan bahwa : Nama : drg. Triatmi Andarini NIP : 19700406 200902 2 001 Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata TK I, III/D, 01-04-2016 Jabatan : Dokter Gigi Muda Unit : UPT Puskesmas Bener



N O



Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut



Tanggal



Satuan Hasil



1



2



3



4



Jumlah Volume Kegiatan 5



Jumlah Angka Kredit 6



Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi sbb :



Keterangan Bukti Fisik 7



1



Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



933



4,105



Ada



2



Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



542



4,336



Ada



3



Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



6



0,03



Ada



4



Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



85



1,02



Ada



5



Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



10



0,36



Ada



6



Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Laporan



7



1,4



Ada



7



Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Laporan



7



2,8



Ada



8



Membuat Catatan Medik gigi dan mulut pasien rawat jalan



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



769



1,538



Ada



9



Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



30



0.24



Ada



10



Melayani atau menerima konsultasi dari dalam



01 Juli s/d 31 Desember 2016



Tiap 10 Pasien



66



0,396



Ada



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 31 Desember 2016 Atasan Langsung



dr. Sudarmi, MM NIP : 19690220 200212 2 004



LAMPIRAN III :



KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Nama : …………………………… Nama : ……………………………… NIP : …………………………… NIP : ……………………………... telah melakuka kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : ………………………….... Pangkat/Gol. Ruang/TMT : ... …………………………… PENGEMBANGAN



Jabatan sebagai Unit Kerja



: ……………………………



Jabatan



: Dokter Gigi………………….. PROFESI



: ……………………………



Unit Kerja



: UPTD Puskesmas ………….. berikut :



NO



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan Hasil



1



2



3



4



Jumlah Volume Kegiatan 5



Jumlah Angka Kredit



Keterangan Bukti Fisik



6



7



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ………………………………………….200…. Atasan Langsung



( ……………………………………………….) NIP.



LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Sudarmi, MM NIP : 19690220 200212 2 004 Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b, 01-04-2003 Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Bener Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener



Menyatakan bahwa : telah Nama : drg. Triatmi Andarini melakukan NIP : 19700406 200902 2 001 Kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk.I, III/c, 01-04-2012 Pengabdian Jabatan : Dokter Gigi Muda Masyarakat Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener sbb :



NO



Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat Dokter Gigi



Tanggal



Satuan Hasil



1



2



3



4



1



Bakti Sosial dalam PDGI Purworejo



15 Oktober



Kali /



Kerjasama Dengan Polres Purworejo



2016



Kegiatan



Jumlah Volume Kegiatan 5 1



Jumlah Angka Kredit



Keterangan Bukti Fisik



6



7



1



Ada



Dalam Rangka Bulan Kesehatan Gigi Nasional Tahun 2016



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 31 Desember 2014 Atasan Langsung



dr. Sudarmi, MM NIP. 19690220 200212 2 004



LAMPIRAN V



: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Nama : dr. Andang Antono Nama : Drg.Susi Andriani NIP : 1197202252002121002 NIP : 196901152009072001 telah melakukan kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina IV/A, Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata, TK I III/D, 01-04- 2016 PENUNJANG TUGAS Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banyuasin Jabatan : Dokter Gigi Muda DOKTER GIGI Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin sebagai berikut :



NO



Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Gigi



Tanggal



Satuan Hasil



Jumlah Volume Kegiatan



Jumlah Angka Kredit



Keterangan Bukti Fisik



1



2



3



4



5



6



7



1



Seminar dan Handson Latest Technology in Glass Ionomer PDGI Purworejo



21 Januari 2017



Kali



1



1



Ada



2



Seminar Peningkatan Profesionalisme Dokter Gigi dalam era Masyarakat Ekonomi Asean (MEA) PDGI Kab. Magelang



20 Mei 2017



Kali



1



1



Ada



1



0,5



Ada



Peran serta di organisasi PDGI sebagai ; Pengurus



1 Jan s/d 30 Juni 2017



Tahun



3



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 30 Juni 2017 Kepala Puskesmas Banyuasin



dr. Andang Antono P NIP. 197202252002121002



LAMPIRAN II :



KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Telah melakukan Nama : dr. Andang Antono Nama : drg. Susi Andriani Kegiatan Pelayanan NIP : 197202252002121002 NIP : 196901152009072001 Kesehatan Gigi Pangkat/Gol. Ruang/TMT:PembinaIV/A, Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata TK I, III/D, 01-04-2016 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banyuasin Jabatan : Dokter Gigi Muda Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin Unit : UPT Puskesmas Banyuasin sbb :



4



Jumlah Volume Kegiatan 5



Jumlah Angka Kredit 6



N O



Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut



Tanggal



Satuan Hasil



1



2



3



Keterangan Bukti Fisik 7



1



Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut



01 Jan s/d 30 Juni 2017



Laporan



7



1,4



Ada



2



Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan



01 Jan s/d 30 Juni 2017



Tiap 10 Pasien



657



1,31



Ada



3



Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar



01 Jan s/d 30 Juni 2017



Tiap 10 Pasien



32



0,26



Ada



4



Melayani atau menerima konsultasi dari dalam



01 Jan s/d 30 Juni 2017



Tiap 10 Pasien



40



0,24



Ada



5



Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama



01 Jan s/d 30 Juni 2017



Tiap 10 Pasien



657



2,89



Ada



6



Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama



01 Jan s/d 30 Juni 2017



Tiap 10 Pasien



521



3,13



Ada



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 30 Juni 2017 Atasan Langsung



dr. Andang Antono P NIP : 19720225200212 1002



LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Andang Antono NIP : 19720225200212 1002 Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina , IVa Jabatan :Kepala UPT Puskesmas Banyuasin Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin



Menyatakan bahwa : telah Nama : drg. Susi Andriani melakukan NIP : 196901152009072001 Kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk.I, III/d, 01-04-2016 Pengabdian Jabatan : Dokter Gigi Muda Masyarakat Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin sbb :



NO



Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat Dokter Gigi



Tanggal



Satuan Hasil



1



2



3



4



1



Bakti Sosial PIDHI Yogyakarta Kerjasama Dengan PDGI Kab. Wonosari



6 Mei 2017



Kali /



Jumlah Volume Kegiatan 5 1



Jumlah Angka Kredit



Keterangan Bukti Fisik



6



7



1



Ada



Kegiatan



Dalam Rangka Pengabdian Masyarakat PIDHI dan PIDHI



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 30 Juni 2017 Kepala Puskesmas Banyuasin



dr. Andang Antono P NIP. 197202252002 1002



LAMPIRAN V



: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Nama : dr. Sudarmi, MM Nama : Drg. Triatmi Andarini NIP : 19690220 200212 2 004 NIP : 19700406 200902 2 0001 telah melakukan kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina IV/A, Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata, TK I III/D, 01-04- 2012 PENUNJANG TUGAS Jabatan :Plt Kepala UPT Puskesmas Bener Jabatan : Dokter Gigi Muda DOKTER GIGI Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener sebagai berikut :



NO



Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Gigi



Tanggal



Satuan Hasil



Jumlah Volume Kegiatan



Jumlah Angka Kredit



Keterangan Bukti Fisik



1



2



3



4



5



6



7



1



Seminar “ Klaten Dentistry Update 2016 ^



20 Agustus 2016



Kali



1



1



Ada



2



Seminar ^onosobo One Day^



1 Oktober 2016



Kali



1



1



Ada



3



Seminar dan live Demo ^ Peningkatan Profesionalisme Dokter Gigi Mitra BPJS Kesehatan^



21 Oktober 2016



Kali



1



1



Ada



4



Peran serta di organisasi PDGI sebagai ; Pengurus



Kali



1



1



Ada



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 31 Desember 2016 Atasan Langsung



dr. Sudarmi, MM NIP. 19690220 200212 2 004