Pernyataan Nakes [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TENAGA KESEHATAN



Yang bertandatangan dibawah ini, Saya : Nama Lengkap



: .................................................................................................



No. KTP/Kartu Identitas



: .................................................................................................



Alamat



: ................................................................................................. .................................................................................................



Pekerjaan



: .................................................................................................



Sehubungan permohonan penerbitan Izin Praktik / Kerja Tenaga Kesehatan yang Saya ajukan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang, dengan: : ............................................................................................................



Atas Nama Izin



: ............................................................................................................



Lokasi / Alamat Izin : ............................................................................................................ ............................................................................................................ Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya, bahwa : 1. Bertanggungjawab penuh terhadap semua kegiatan (medis maupun non medis) yang Saya lakukan baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar; 2. Saya sanggup mentaati dan melaksanakan seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 3. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan berkaitan dengan kegiatan (medis maupun non medis) yang Saya lakukan, Saya tidak akan melibatkan pihak manapun atas permasalahan yang terjadi tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini, Saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan penuh tanggungjawab serta tidak ada tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jombang, ………………… Yang menyatakan, Materai Rp.10.000,-



SURAT PERNYATAAN TENAGA KESEHATAN



Jenis Izin