Persetujuan Pasien Rawat Inap 9 [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP



No. Registrasi



Nomor Rekam Medis



Yang bertanda tangan di bawah ini: PASIEN: Nama : Tempat & Tgl Lahir : Agama: Bangsa: Alamat: Nomor KTP/SIM/PASPORT: Pendidikan: Pekerjaan: Status Perkawinan: Pernah di rawat di RS BHAKTI WIYATA: Sumber pasien kiriman dari: PENANGGUNG JAWAB: Nama: Alamat: No. KTP/SIM/PASPORT: Nama dan alamat keluarga terdekat: Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di RS Ruang/kelas yang dikehendaki/menjadi hak pasien: Demi kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan: a. Setuju dan memberi ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut di atas. b. Bersedia membayar titipan (deposit) sebesar 10 hari biaya kamar selambat-lambatnya 3 hari sejak pasien masuk ruangan. c. Sanggup/bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya kehendaki. d. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di RS. e. Memberi kuasa kepada dokter/RS untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh instansi pihak penanggung biaya perawatan saya/pasien diatas.