PKM Samkot Refisis [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINIK KUMALA DENGAN PUSKESMAS SAMARINDA KOTA TENTANG KERJASAMA PEMERIKSAAN RONTGEN GIGI PERIAPIKAL NOMOR : 009/PKS-RGP/MKT-KK/XI /2021 Surat Perjanjian Kerjasama Tentang Kerja sama Pemeriksaan Rontgen Gigi Periapikal bagi Peserta Program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan ini dibuat pada hari Jumat, 10 September 2021 antara : Nama



: dr. Yudhistira Nugraha Rachman



Jabatan



: Direktur PT Kumala Nugraha Rachman Samarinda



Telpon Kantor



: 0541 (769357)



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur PT Kumala Nugraha Rachman untuk Klinik Kumala yang berkedudukan di Jl. P. Antasari No. 33 B RT. 02 Samarinda, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama



: dr. Ranirosanti



Jabatan



: Pimpinan Puskesmas Samarinda Kota



Telepon kantor



: (0541) 6525433



Dalam hal ini bertindak untuk dan Atas Nama Pimpinan Puskesmas Samarinda Kota yang berkedudukan dijalan Bhayangkara Nomor 4, Kelurahan Bugis, Kecamatan Samarinda Kota , yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak pertama dan pihak kedua selanjutnya secara bersama – sama disebut “para pihak”. Para pihak dengan ini menyatakan persetujuan untuk mengadakan kerjasama dalam Pemeriksaan



Rontgen Gigi



Periapikal



di Laboratorium Klinik Kumala bagi Peserta



Program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sebagai berikut: PASAL 1 PENUNJUKKAN



Pihak Pertama dengan ini ditunjukan Pihak Kedua dan Pihak Pertama dengan ini menerima Pihak Kedua sebagai Klinik yang memberikan pelayanan Pemeriksaan Rontgen Periapikal Bagi Klinik Kesehatan , Dokter Praktek Perorangan dan Puskesmas Pemerintah yang terdaftar dan ditunjuk oleh Program Badan Penyelenggara Jaminan kesehatan (BPJS) Samarinda. PASAL 2 BIAYA PEMERIKSAAN Biaya Pemeriksaan Rontgen Periapikal 1 (satu) kali Tindakan



dengan Tarif Rp 80.000,-



( Delapan Puluh Ribu Rupiah ) per gigi. PASAL 3 CARA PEMBAYARAN Untuk pembayaran maka Pihak Pertama akan membuat tagihan/invoice pada setiap akhir bulan, maka Semua Klinik Kesehatan, Dokter Praktek Perorangan dan Puskesmas Pemerintah yang terdaftar dan ditunjuk oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) Cabang Samarinda. Yang di Wakili Pihak Kedua akan melakukan pembayaran sesuai dengan tanggal jatuh tempo pada invoice dan seluruh pembayaran dilakukan melalui transfer kerekening yg sudah tertera diatas. Apabila setelah jatuh tempo belum ada pembayaran maka pelayanan pemeriksaan Rontgen Periapikal tetap dilayani tetapi dengan pembayaran secara tunai. 



Para Pihak setuju bahwa biaya yang harus dibayar dilakukan dengan cara transfer kerekening milik Pihak Pertama (Bukti Transfer dikirim ke Bagian Keuangan Klinik Kumala) sebagai berikut : Nama Bank



: Bank Mandiri KCP Samarinda Kesuma Bangsa



Nomor Rekening



: 148-00-162.352.4-7



Atas Nama



: PT. Kumala Nugraha Rachman



Pic Bagian Keuangan : M. Suriadi, S.Tr. AK Nomor HP



: 081545570163







Bersedia untuk diaudit oleh BPK/BPKP/audit eksternal, dan melakukan tindak lanjut bila terdapat permasalahan pada proses pembayaran termasuk mengembalikan kelebihan bayar bila ditemukan.



PASAL 4 JANGKA WAKTU KERJASAMA Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1(satu) tahun terhitung mulai 10 September 2021 sampai dengan 10 September 2022 Bila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian kerjasama ini maka harus memberitahukan 3 (tiga) bulan sebelumnya. PASAL 5 PENGALIHAN KERJASAMA Para Pihak tidak boleh mengalihkan Perjanjian ini sebagian maupun seluruhnya kepada Pihak Ketiga, kecuali dengan persetujuan Kedua belah Pihak. PASAL 6 FORCE MAJEURE Apabila terjadi hal-hal diluar dugaan atau diluar kemampuan Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang merupakan force majeure, sehingga dapat merugikan Para Pihak, maka pihak yang mengalami force majeure diwajibkan untuk mengajukan secara tertulis kepada pihak lain dalam waktu 2 x 24 jam setelah terjadi force majeure untuk mendapatkan pertimbangan pihak lain. Force Majeure yang dimaksud dalam pasal ini adalah termasuk namun tidak terbatas pada kebakaran, bencana alam seperti gempa bumi yang tidak mengakibatkan bangunan atau peralatan rusak berat, banjir dan angin topan, larangan oleh Pihak Penguasa atau peraturanperaturan pemerintah dalam bidang perjanjian ini. Keadaan Force Majeure yang mungkin mengakibatkan hambatan atau pelaksanaan sebagai maupun seluruh perjanjian ini, tidak merupakan alasan untuk pembatalan perjanjian ini.



PASAL 7 PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI 



Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.







Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksudkan dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.







Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor Panitera Pengadilan Negeri Samarinda.



PASAL 8 PERJANJIAN TAMBAHAN Hal-hal yang belum dan atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, akan ditetapkan dikemudian oleh Para Pihak dalam perjanjian tambahan (addendum) atau perjanjian perubahan (amandemen) yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini. Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, dibubuhi materei bernilai cukup, memiliki kekuatan hukum yang sama serta ditanda tangani oleh Para Pihak dalam keadaan sehat tanpa paksaan / tekanan. Samarinda, 10 September 2021 PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



Direktur PT Kumala Nugraha Rachman



Pimpinan Puskesmas Samarinda Kota



(dr.Yudhistira Nugraha Rachman)



(dr. Ranirosanti)