Ppok [PDF]

Citation preview

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN



PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)



Oleh : Luh Putu Lindayani



(1302006105)



Theodore Dharma Tedjamartono



(1302006137)



Pembimbing : dr. Ketut Rai Purnami, SpPD



DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2017



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan PBL yang berjudul “Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)” ini tepat pada waktunya. Laporan PBL ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. Dalam penulisan laporan PBL ini penulis banyak mendapatkan bimbingan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih kepada: 1. Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM-FINASIM selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah 2. dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah. 3. dr. Ketut Rai Purnami, SpPD, selaku pembimbing dalam penyusunan responsi ini. 4. Dokter residen yang bertugas di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas



Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, atas masukannya. 5. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan responsi ini yang tidak



dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa laporan PBL ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis mengharapkan semoga laporan PBL ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan dan kedokteran. Denpasar, September 2017 Penulis ii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL........................................................................................



i



KATA PENGANTAR .....................................................................................



ii



DAFTAR ISI..........................................................................................................iii BAB I



PENDAHULUAN ...........................................................................



1



BAB II



TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................



3



2.1 Definisi .....................................................................................



3



2.2 Faktor Resiko............................................................................



3



2.3 Patofisiologi..............................................................................



6



2.4 Diagnosis ..................................................................................



7



2.5 Diagnosis Banding.........................................................................12 2.6 Penatalaksanaan.............................................................................13 2.7 Komplikasi.....................................................................................26 2.8 Pencegahan.....................................................................................27 BAB III LAPORAN KASUS..............................................................................28 3.1 Identitas Pasien...............................................................................28 3.2 Anamnesis......................................................................................28 3.3 Anamnesis Sistem..........................................................................32 3.4 Penapisan........................................................................................35 3.5 Pemeriksaan Fisik..........................................................................43 3.6 Pemeriksaan Penunjang..................................................................48 3.7 Daftar Masalah...............................................................................51 3.8 Rekapitulasi Assessment Perorangan.............................................51 3.9 Rekomendasi Penatalaksanaan.......................................................52 BAB IV KUNJUNGAN LAPANGAN...............................................................54 4.1 Alur Kunjungan Lapangan.............................................................54 4.2 Identifikasi Masalah.......................................................................54 4.3 Analisis Kebutuhan Pasien.............................................................55 4.3.1



Kebutuhan Fisik-Biomedis................................................55 iii



4.3.2



Kebutuhan Bio-Psikososial................................................57



4.4 Penyelesaian Masalah....................................................................58 4.5 Denah Rumah.................................................................................60 4.6 Foto Kunjungan..............................................................................61 BAB V



KESIMPULAN.....................................................................................64



DAFTAR PUSTAKA............................................................................................65



iv



BAB I PENDAHULUAN Secara definisi Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit pernafasan yang bersifat kronis progresif. PPOK merupakan permasalahan global yang terjadi di masyarakat hingga sekarang yang disebabkan oleh karena angka kejadian serta angka kematian yang terus meningkat dari tahun ke tahun di seluruh dunia.1 PPOK saat ini berada di urutan ke empat penyebab kematian terbanyak di dunia setelah penyakit jantung, kanker, serta penyakit serebrovaskular, dan memiliki potensi untuk naik ke urutan ke tiga terbanyak pada tahun 2020 pada pria maupun wanita.2 Pada tahun 2012 angka kematian yang disebabkan PPOK mencapai 3 juta jiwa atau secara proporsi sekitar 6% dari angka seluruh kematian dunia. 3 Selama tahun 2000, insiden PPOK di instalasi gawat darurat seluruh rumah sakit di Amerika mencapai 1,5 juta kasus, 726.000 kasus diantaranya memerlukan perawatan di rumah sakit dan 119.000 diantaranya meninggal. Total estimasi biaya untuk pengobatan penyakit PPOK sediri diperkirakan mencapai $ 24 milyar per tahunnya. Di Indonesia, data mengenai insiden dan prevalensi PPOK secara akurat belum dapat ditentukan, hal ini dikarenakan masih banyak penderita yang tidak tercatat maupun tidak terdiagnosa dikarenakan kurangnya fasilitas. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga (SKRT) Depkes. RI tahun 2004 angka kejadian PPOK sebesar 13 dari 1000 orang penduduk, dimana angka ini menempati urutan ke -5 terbesar sebagai penyebab kesakitan dari 10 penyebab kesakitan terbanyak (Depkes RI, 2005). Menurut Riset Kesehatan Dasar 2007, PPOK bersama asma bronkial menduduki peringkat ke enam sebagai penyakit penyebab tersering kematian di Indonesia.1,3 Secara global, angka kejadian PPOK akan terus meningkat setiap tahunnya dikarenakan tingginya peningkatan faktor risiko PPOK, diantaranya disebabkan meningkatnya jumlah perokok, perkembangan daerah industri dan polusi udara baik dari pabrik maupun kendaraan bermotor, terutama di kota-kota besar dan lokasi industri serta pertambangan. Selain itu, peningkatan usia harapan hidup menyebabkan



1



peningkatan jumlah penduduk usia tua yang ikut berperan terhadap peningkatan insiden PPOK. Kejadian PPOK sendiri lebih sering terjadi pada penduduk usia menengah hingga lanjut, lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan, serta kondisi sosial ekonomi yang rendah dan pemukiman yang padat.1,3 PPOK yang merupakan penyakit kronis gangguan aliran udara merupakan penyakit yang tidak sepenuhnya dapat disembuhkan. Gangguan aliran udara ini umumnya bersifat progresif dan persisten serta berkaitan dengan respon radang yang tidak normal dari paru akibat gas atau partikel yang bersifat merusak. Namun serangan akut PPOK dapat dicegah dengan menghindari faktor-faktor pemicu serangan akut tersebut.1 Berdasarkan latar belakang yang ada, diharapkan tulisan ini dapat digunakan untuk mempelajari hal-hal yang berhubungan dengan PPOK pada pasien, baik dalam faktor pengendalian serangan akut PPOK, hingga penanganan PPOK berulang. Diharapkan pengetahuan tentang penyakit PPOK dapat membantu menekan angka kematian dan kekambuhan penderita PPOK pada masyarakat luas.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Secara definisi penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) dapat disebut sebagai penyakit kronis progresif pada paru yang ditandai oleh adanya hambatan atau sumbatan aliran udara yang bersifat irreversible atau reversible sebagian dan menimbulkan konsekuensi ekstrapulmoner bermakna yang berkontribusi terhadap tingkat keparahan pasien.1 PPOK biasanya berhubungan dengan respons inflamasi abnormal paru terhadap partikel berbahaya dalam udara. PPOK merupakan suatu penyakit multikomponen yang dicirikan oleh terjadinya hipersekresi mukus, penyempitan jalan napas, dan kerusakan alveoli paru-paru. Penyakit tersebut bisa merupakan kondisi terkait bronkitis kronis, emfisema, atau gabungan keduanya.3 Pada PPOK, seringkali ditemukan bronkitis kronik dan emfisema bersama, meskipun keduanya memiliki proses yang berbeda. Akan tetapi menurut PDPI 2010, bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK, karena bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis, sedangkan emfisema merupakan diagnosis patologi. 1,3,4 Bronkitis kronis adalah kelainan saluran pernafasan yang ditandai oleh batuk kronis yang menimbulkan dahak selama minimal 3 bulan dalam setahun, sekurangkurangnya dua tahun berturut-turut dan tidak disebabkan oleh penyakit lainnya. Emfisema adalah kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal pada bronkiolus terminal, disertai dengan kerusakan dinding alveolus.1,4 Tidak jarang penderita bronkitis kronik juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema, termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversibel penuh, dan memenuhi kriteria PPOK.4 2.2 Faktor Risiko PPOK mempunyai progresivitas yang lambat, diselingi dengan fase eksaserbasi akut yang timbul secara periodik. Pada fase eksaserbasi akut terjadi perburukan yang mendadak dari perjalanan penyakitnya yang disebabkan oleh suatu faktor pencetus dan ditandai dengan suatu manifestasi klinis yang memberat.4,5 Secara umum resiko 3



terjadinya PPOK terkait dengan jumlah partikel gas yang dihirup oleh seorang individu selama hidupnya serta berbagai faktor dalam individu itu sendiri.3 1. Asap Rokok Dari berbagai partikel gas yang noxius atau berbahaya, asap rokok merupakan salah satu penyebab utama, kebiasaan merokok merupakan faktor resiko utama dalam terjadinya PPOK.3 Asap rokok yang dihirup serta merokok saat kehamilan juga berpengaruh pada kejadian PPOK karena mempengaruhi tumbuh kembang paru janin dalam uterus. Sejak lama telah disimpulkan bahwa asap rokok merupakan faktor risiko utama dari bronkitis kronis dan emfisema. Serangkaian penelitian telah menunjukkan terjadinya percepatan penurunan volume udara yang dihembuskan dalam detik pertama dari manuver ekspirasi paksa (FEV1) dalam hubungan reaksi dan dosis terhadap intensitas merokok, yang ditunjukkan secara spesifik dalam bungkus-tahun (rata-rata jumlah bungkus rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan jumlah total tahun merokok). Walaupun hubungan sebab akibat antara merokok dan perkembangan PPOK telah benar-benar terbukti, namun reaksi dari merokok ini masih sangat bervariasi. Merokok merupakan prediktor signifikan yang paling besar pada FEV1, hanya 15% dari variasi FEV1 yang dapat dijelaskan dalam hubungan bungkus-tahun. Temuan ini mendukung bahwa terdapat faktor tambahan dan atau faktor genetik sebagai kontributor terhadap dampak merokok pada perkembangan obstruksi jalan nafas.3,6 2. Paparan Pekerjaan Meningkatnya gejala-gejala respirasi dan obstruksi aliran udara dapat diakibatkan oleh paparan debu di tempat kerja. Beberapa paparan pekerjaan yang khas termasuk penambangan batu bara, panambangan emas, dan debu kapas tekstil telah diketahui sebagai faktor risiko obstruksi aliran udara kronis.1,6 3. Polusi Udara Beberapa peneliti melaporkan meningkatnya gejala respirasi pada orang-orang yang tinggal di daerah padat perkotaan dibandingkan dengan mereka yang



4



tinggal di daerah pedesaan, yang berhubungan dengan meningkatnya polusi di daerah padat perkotaan. Pada wanita bukan perokok di banyak negara berkembang, adanya polusi udara di dalam ruangan yang biasanya dihubungkan dengan memasak, telah dikatakan sebagai kontributor yang potensial.5,6 4. Infeksi Berulang Saluran Respirasi Infeksi saluran respirasi telah diteliti sebagai faktor risiko potensial dalam perkembangan dan progresivitas PPOK pada orang dewasa, terutama infeksi saluran nafas bawah berulang. Infeksi saluran respirasi pada masa anak-anak juga



telah



dinyatakan



sebagai



faktor



predisposisi



potensial



pada



perkembangan akhir PPOK.3,6 5. Kepekaan Jalan Nafas dan PPOK Kecenderungan meningkatnya bronkontriksi sebagai reaksi terhadap berbagai stimulus eksogen, termasuk methakolin dan histamin, adalah salah satu ciriciri dari asma. Bagaimanapun juga, banyak pasien PPOK juga memiliki ciriciri jalan nafas yang hiperesponsif. Pertimbangan akan tumpang tindihnya seseorang dengan asma dan PPOK dalam kepekaan jalan nafas, obstruksi aliran udara, dan gejala pulmonal mengarahkan kepada perumusan hipotesis Dutch yang menegaskan bahwa asma, bronkitis kronis, dan emfisema merupakan variasi dari dasar penyakit yang sama, yang dimodulasi oleh faktor lingkungan dan genetik untuk menghasilkan gambaran patologis yang nyata.1,6 6. Defisiensi α1 Antitrypsin (α1AT) Defisiensi α1AT yang berat merupakan faktor risiko genetik terjadinya PPOK. Walaupun hanya 1-2% dari pasien-pasien PPOK yang mewarisi defisiensi α1AT, pasien-pasien ini menunjukkan bahwa faktor genetik memiliki pengaruh terhadap kecenderungan untuk berkembangnya PPOK. α1AT adalah suatu anti-protease yang diperkirakan sangat penting untuk perlindungan terhadap protease yang terbentuk secara alami oleh bakteri, leukosit PMN, dan monosit.3,6



5



2.3 Patofisiologi Hambatan aliran udara yang progresif memburuk merupakan perubahan fisiologi utama pada PPOK yang disebabkan perubahan saluran nafas secara anatomi di bagian proksimal, perifer, parenkim dan vaskularisasi paru dikarenakan adanya suatu proses peradangan atau inflamasi yang kronik dan perubahan struktural pada paru. Dalam keadaan normal, radikal bebas dan antioksidan berada dalam keadaan dan jumlah yang seimbang, sehingga bila terjadi perubahan pada kondisi dan jumlah ini maka akan menyebabkan kerusakan di paru. Radikal bebas mempunyai peranan besar menimbulkan kerusakan sel dan menjadi dasar dari berbagai macam penyakit paru. Pajanan terhadap faktor pencetus PPOK yaitu partikel noxius yang terhirup bersama dengan udara akan memasuki saluran pernapasan dan mengendap hingga terakumulasi. Partikel tersebut mengendap pada lapisan mukus yang melapisi mukosa bronkus sehingga menghambat aktivitas silia. Akibatnya pergerakan cairan yang melapisi mukosa berkurang dan menimbulkan iritasi pada sel mukosa sehingga merangsang kelenjar mukosa, kelenjar mukosa akan melebar dan terjadi hiperplasia sel goblet sampai produksi mukus berlebih. Produksi mukus yang berlebihan menimbulkan infeksi serta menghambat proses penyembuhan, keadaan ini merupakan suatu siklus yang menyebabkan terjadinya hipersekresi mukus. Manifestasi klinis yang terjadi adalah batuk kronis yang produktif. Dampak lain yang ditimbulkan partikel tersebut dapat berupa rusaknya dinding alveolus. Kerusakan yang terjadi berupa perforasi alveolus yang kemudian mengakibatkan bersatunya alveoulus satu dan yang lain membentuk abnormal largeairspace. Selain itu terjadinya modifikasi fungsi anti-protease pada



saluran



pernafasan yang berfungsi untuk menghambat neutrofil, menyebabkan timbulnya kerusakan jaringan interstitial alveolus. Seiring terus berlangsungnya iritasi di saluran pernafasan maka akan terjadi erosi epitel serta pembentukan jaringan parut. Akan timbul juga metaplasia skuamosa dan penebalan lapisan skuamosa



yang



menimbulkan stenosis dan obstruksi ireversibel dari saluran nafas.4,6 Walaupun tidak menonjol seperti pada asma, pada PPOK juga dapat terjadi hipertrofi otot polos dan hiperaktivitas bronkus yang menyebabkan gangguan sirkulasi udara.6



6



Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi akibat fibrosis. Pada emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli yang menyebabkan berkurangnya daya regang elastis paru. Terdapat dua jenis emfisema yang relevan terhadap PPOK, yaitu emfisema pan-asinar dan emfisema sentri-asinar. Pada jenis pan-asinar kerusakan asinar bersifat difus dan dihubungkan dengan proses penuaan serta pengurangan luas permukaan alveolus. Pada jenis sentri-asinar kelainan terjadi pada bronkiolus dan daerah perifer asinar, yang erat hubungannya dengan asap rokok.1,4,6 2.4 Diagnosis Diagnosis PPOK dapat ditegakkan berdasarkan temuan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang. a. Anamnesis1,6 Dari anamnesis PPOK sudah dapat dicurigai pada hampir semua pasien berdasarkan tanda dan gejala yang khas. Poin penting yang dapat ditemukan pada anamnesis pasien PPOK diantaranya:  Batuk yang sudah berlangsung sejak lama dan berulang, dapat dengan produksi sputum pada awalnya sedikit dan berwarna putih kemudian menjadi banyak dan kuning keruh.  Adanya riwayat merokok atau dalam lingkungan perokok, riwayat paparan zat iritan dalam jumlah yang cukup banyak dan bermakna.  Riwayat penyakit emfisema pada keluarga, terdapat faktor predisposisi pada masa kecil, misalnya berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran pernafasan berulang, lingkungan dengan asap rokok dan polusi udara.  Sesak napas yang semakin lama semakin memberat terutama saat melakukan aktivitas berat (terengah-engah), sesak berlangsung lama, hingga sesak yang tidak pernah hilang sama sekali dengan atau tanpa bunyi mengi. Perlu dilakukan anamnesis dengan teliti menggunakan kuisioner untuk mengakses keparahan sesak napas (table 2.1).



7



Tabel 2.1 Skala Sesak menurut Modified Medical Research Council (MMRC Dyspnea Scale)



GradeKeluhan sesak berdasarkan aktivitas Sesak napas baru timbul jika melakukan kegiatan berat Sesak napas timbul bila berjalan cepat pada lantai yang datar atau jika berjalan di tempat yang sedi Jika berjalan bersama teman seusia dijalan yang datar, selalu lebih lambat; atau jika berjalan sendir Perlu istirahat untuk menarik napas setiap berjalan 100 meter atau setelah berjalan beberapa menit Timbul sesak napas ketika mandi atau berpakaian



Berdasarkan gejala klinis yang dapat diukur berdasarkan skor mMRC (Modified Medical Research Council) atau CAT (COPD Assessment Test) yang disajikan pada lampiran dan berdasarkan riwayat eksaserbasi, PPOK dikelompokkan menjadi 4 kelompok disajikan pada Tabel 2.2.7 Tabel 2.2 Penilaian Kelompok Pasien PPOK Populasi C: Risiko tinggi, gejala sedikit +Kelompok PPOK stadium III dan IV +Ekseserbasi pertahunnya > 2 kali (atau 1 kali MRS) +Skor mMRC 0-1 / skor CAT < 10 Populasi A: +Risiko rendah, gejala sedikit +Kelompok PPOK stadium I dan II +Ekseserbasi pertahunnya 0-1 kali +Skor mMRC 0-1 / skor CAT < 10



Populasi D: Risiko tinggi, gejala banyak, +Kelompok PPOK stadium III dan IV +Ekseserbasi pertahunnya > 2 kali (atau 1 kali MRS) +Skor mMRC ≥ 2 / skor CAT ≥ 10 Populasi B: +Risiko rendah, gejala banyak +Kelompok PPOK stadium I dan II, +Ekseserbasi pertahunnya 0-1 kali +Skor mMRC ≥ 2 dan skor CAT ≥ 10



b. Pemeriksaan fisik1,5,6 Pemeriksaan fisik pasien PPOK dapat bervariasi dari tidak ditemukan kelainan sampai kelainan jelas dan tanda inflasi paru. 8







Inspeksi 1. Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucu) Sikap seseorang yang bernafas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Ini diakibatkan oleh mekanisme tubuh yang berusaha mengeluarkan CO2 yang tertahan di dalam paru akibat gagal nafas kronis. 2. Penggunaan alat bantu napas Penggunaan otot bantu napas terlihat dari retraksi dinding dada, hipertropi otot bantu nafas, serta pelebaran sela iga 3. Barrel chest Barrel chest merupakan penurunan perbandingan diameter antero-posterior dan transversal pada rongga dada akibat usaha memperbesar volume paru. Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai. 4. Pink puffer Pink puffer adalah gambaran yang khas pada emfisema, yaitu kulit kemerahan pasien kurus, dan pernafasan pursed-lips breating. 5. Blue bloater Blue bloater adalah gambaran khas pada bronkitis kronis, yaitu pasien tampak sianosis sentral serta perifer, gemuk, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru.







Palpasi Pada palpasi dada didapatkan vokal fremitus melemah dan sela iga melebar. Terutama dijumpai pada pasien dengan emfisema dominan.







Perkusi Hipersonor akibat peningkatan jumlah udara yang terperangkap, batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah terutama pada emfisema.



9







Auskultasi Suara nafas vesikuler normal atau melemah, terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernafas biasa atau pada ekspirasi paksa, ekspirasi memanjang, bunyi jantung terdengar jauh.



c. Pemeriksaan Penunjang 



Uji Faal Paru dengan Spirometri dan Bronkodilator (post-bronchodilator) Uji



faal



paru



berguna



untuk



menegakkan



diagnosis,



melihat



perkembangan penyakit, dan menentukan prognosa. Pemeriksaan ini penting untuk memperlihatkan secara obyektif adanya obstruksi saluran nafas dalam berbagai tingkat. Spirometri digunakan untuk mengukur volume maksimal udara yang dikeluarkan setelah inspirasi maksimal, atau disebut Forced vital capacity (FVC). Spirometri juga mengukur volume udara yang dikeluarkan pada satu detik pertama pada saat melakukan manuver tersebut, atau disebut dengan Forced Expiratory Volume in 1 second (FEV1). Rasio dari kedua pengukuran inilah (FEV1/FVC) yang sering digunakan untuk menilai fungsi paru. Penderita PPOK secara khas akan menunjukkan penurunan dari FEV1 dan FVC serta nilai FEV1/FVC < 70%. Pemeriksaan post-bronchodilator dilakukan dengan memberikan bonkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, dan 15-20 menit kemudian dilihat perubahan nilai FEV1. Bila perubahan nilai FEV1 30x/menit, menggunakan bantuan otot pernapasan, tidak terdapat perubahan status mental, hipoksemia membaik dengan tambahan oksigen melalui masker venturi 34-40%, hiperkarbia, PaCO2 meningkat 50-60 mmHg. 3. Gagal nafas akut-mengancam nyawa : RR>30x/menit, menggunakan bantuan otot pernapasan, perubahan akut status mental, hipoksemia tidak membaik dengan tambahan oksigen melalui masker venturi >40%, hiperkarbia, PaCO2 meningkat >60 mmHg, asidosis (pH≤ 7,25).3 A. Terapi farmakologi 1. Bronkodilator Beta2-agonist kerja pendek dengan atau tanpa antikolinergik kerja pendek merupakan terapi bronkodilator utama pada pasien PPOK dengan eksaserbasi. Tidak terdapat perbedaan efek yang signifikan antara penggunaan metered dose inhaler (MDI) dan nebulizer. Pasien yang tidak mendapatkan nebul secara berlanjut dapat menggunakan MDI inhaler 1 semprot setiap 1 jam untuk 2-3 dosis dan setiap 2-4 jam berdasarkan respon pasien. 2. Glukokortikoid Sistemik glukokortikoid pada pasien PPOK dapat menurunkan waktu eksaserbasi dan memperbaiki fungsi paru. Selain itu juga memperbaiki



2



oksigenasi, risiko kejadian berulang, kegagalan terapi dan lamanya dirawat di rumah sakit. Terapi prednisolon oral memiliki efektivitas yang sama dengan terapi intravena dan nebul budesonide dapat sebagai alternatif kortikosteroid oral pada terapi PPOK eksaserbasi. 3. Antibiotik Pemberian antibiotik berdasarkan gejala klinis infeksi bakteri seperti peningkatan produksi dan konsistensi sputum. Antibiotik dapat diberikan apabila pasien memiliki gejala cardinal seperti sesak , peningkatan volume dan konsistensi sputum, terdapat 2 gejala dari 3 gejala, terdapat peningkatan konsistensi sputum sebagai salah satu gejala dari 2 gejala atau memerlukan ventilasi mekanik (invasive atau noninvasive). Lama pemberian antibiotik adalah 5-7 hari. Pemilihan antibiotik berdasarkan resistensi bakteri lokal, biasanya dimulai dengan terapi empiris aminopenicillin dengan asam clavulanic, macrolide atau tetracycline. Pada pasien dengan eksaserbasi yang berulang, keterbatasan aliran udara, dan/atau eksaserbasi yang membutuhkan ventilasi mekanik, hasil kultur yang menunjukkan bakteri gram negatif, dapat menunjukkan gejala resisten terhadap antibiotik tersebut. Pemberian secara oral atau intravena, tergantung kemampuan pasien, namun lebih disarankan diberikan secara oral. 4. Terapi pendukung Terapi ini diberikan berdasarkan kondisi pasien seperti kebutuhan keseimbangan cairan, diuretik, antikoagulan apabila terdapat indikasi atau penyakit komorbid diikuti dengan edukasi berhenti merokok. Pada pasien yang dirawat di rumah sakit, PPOK dengan eksaserbasi meningkatkan risiko terjadinya deep vein thrombosis, emboli paru, sehingga diperlukan pemeriksaan lanjutan. 5. Terapi oksigen Terapi oksigen harus dititrasi pada pasien dengan hipoksemia dengan saturasi target 88-92%. Ketika memulai terapi oksigen, analisa gas darah harus dilakukan untuk mengetahui oksigenasi tanpa retensi karbodioksida dan/atau



2



asidosis yang memburuk. Pemberian oksigen dengan masker venturi menunjukkan hasil yang akurat dibandingkan dengan nasal prongs. 6. Terapi ventilasi Pemberian terapi ventilasi pada kasus PPOK eksaserbasi dapat secara noninvasive (nasal atau facial mask) atau invasive (oro-tracheal tube atau tracheostomy), Ventilasi mekanik noninvasive diberikan pada pasien gagal nafas akut yang sudah hospitalisasi dan mengalami PPOK eksaserbasi. Beberapa penelitian menunjukkan terdapat perbaikan oksigenasi dan asidosis respirasi akut, peningkatan pH dan penurunan PaCO2, penurunan laju pernafasan, dan sesak. Namun, memiliki komplikasi berupa pneumonia yang berhubungan dengan ventilator dan lamanya hospitalisasi. Ventilasi mekanik invasive diberikan dengan indikasi kegagalan terapi ventilasi mekanik noninvasive sebagai terapi pertama pada gagal nafas akut, PPOK eksaserbasi. Efek samping yang ditimbulkan berupa risiko infeksi pneumonia (multiresisten organisme), barotrauma dan volutrauma.3,5, 6 2.7 Komplikasi Komplikasi yang dapat tejadi pada PPOK adalah: a. Gagal nafas  Gagal nafas kronis Dapat diatasi dengan menjaga keseimbangan PO2 dan PCO2, bronkodilator adekuat, terapi oksigen yang adekuat terutama waktu aktivitas atau waktu tidur, antioksidan, latihan pernapasan dengan pursed lips breathing.  Gagal nafas akut pada gagal nafas kronis, ditandai oleh sesak nafas dengan atau tanpa sianosis, sputum bertambah dan purulen, demam, kesadaran menurun. b. Infeksi berulang Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadinya infeksi berulang. Pada kondisi



2



kronis ini imunitas menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limfosit darah. c. Kor pulmonal Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50%, dapat disertai gagal jantung kanan.4 2.8 Pencegahan a. Mencegah terjadinya PPOK dengan menghindari asap rokok, hindari polusi udara, hindari infeksi saluran pernapasan berulang. b. Mencegah perburukan PPOK dengan berhenti merokok, gunakan obat-obatan adekuat, mencegah eksaserbasi berulang. Strategi yang dianjurkan oleh Public Health Service Report USA adalah: ask, lakukan identifikasi perokok pada setiap kunjungan; advice, terangkan tentang keburukan/dampak merokok sehingga pasien didesak mau berhenti merokok; assess, yakinkan pasien untuk berhenti merokok; assist, bantu pasien dalam berhenti merokok; dan arrange, jadwalkan kontak usaha berikutnya yang lebih intesif, bila usaha pertama masih belum memuaskan.1



2



BAB III LAPORAN KASUS A. Identitas Nama Pasien No.RM



: SYR 0115330



Umur



: 60 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-



laki Status Perkawinan : Menikah Alamat



: Jl. Gunung Kapur Gg IV No 3 Denpasar



Care Giver



: Anak kandung



Agama



: Islam



Suku Bangsa



: Jawa



Tanggal MRS



: 3 September 2017



Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2017 B. Anamnesis Keluhan Utama: Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar diantar keluarganya ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan utama sesak nafas berat sejak 1 minggu yang lalu (26 Agustus 2017) dan makin memberat pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit (3 September 2017). Pasien mengatakan sesak yang dirasakan seperti memenuhi seluruh bagian dada dan bertambah saat pasien berjalan selama beberapa menit. Keluhan tetap tidak membaik meskipun dilakukan perubahan posisi tubuh. Sesak dirasakan sampai mengganggu aktivitas pasien seperti membersihkan rumahnya dan berkebun. Sesak nafas awalnya terjadi saat pasien menyapu halaman rumahnya, tiba-tiba pasien merasakan sesak nafas seperti memenuhi seluruh bagian dada pasien. Pasien juga mengeluhkan batuk yang bertambah parah sejak 2 hari yang lalu (1 September 2017) sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk 2



dirasakan terus menerus satu minggu terakhir. Batuk disertai dahak berwarna putih. Keluhan batuk dikatakan terus menerus, dan tidak ada yang meringankan maupun memperberat keluhan. Batuk disertai keluar darah disangkal oleh pasien. Keluhan demam juga dialami oleh pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit, bersamaan dengan keluhan batuk yang bertambah berat. Demam dikatakan hilang timbul. Keluhan demam membaik setelah meminum obat penurun panas. Pasien mengatakan bahwa selain sesak nafas, pasien juga mengalami mual sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (2 September 2017). Mual dirasakan setiap kali mencoba makan dan minum, sehingga menyebabkan penurunan nafsu makan. Keluhan tersebut membaik setelah meminum obat anti mual dan muntah. Keluhan lain yang juga dirasakan pasien adalah nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan tajam seperti tertusuk-tusuk. Keluhan nyeri ulu hati membuat pasien kesulitan dalam aktivitas sehari-hari. Nyeri semakin berat saat terlambat makan dan membaik dengan mengonsumsi obat promag dan dioleskan dengan balsem. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan Pasien di diagnosis dengan PPOK sejak 8 tahun yang lalu dan rutin menggunakan Ventolin Inhaler setiap pasien merasakan sesak. Saat 8 tahun yang lalu pasien datang ke RSAD Udayana dengan keluhan sesak nafas seperti memenuhi seluruh bagian dada dan diagnosis dengan PPOK, dan pasien dirawat selama 10 hari. Riwayat penyakit seperti asma, hipertensi dan diabetes melitus disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal. Riwayat Asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal oleh keluarga pasien.



2



Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini tidak bekerja, dulunya pasien bekerja sebagai arsitek selama 15 tahun, selama bekerja pasien sering memantau pekerjanya di proyek dari pagi hingga malam. Pasien mengaku tidak pernah menggunakan masker saat bekerja padahal tempat kerja pasien sangat berdebu. Pasien mengaku dulunya adalah perokok berat sejak remaja sebelum menikah saat pasien berusia 20 tahun, dimana satu hari pasien bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok. Pasien saat ini masih merokok namun sudah jarang yaitu sekitar 1 bungkus 1 minggu. Pasien saat ini tinggal bersama istri dan anaknya, di Denpasar. Riwayat Medis 1. Keluhan utama



: Sesak Nafas



2. Keluhan penyerta



:



 Pusing-pusing



: Tidak ada



 Nyeri kepala



: Tidak ada



 Kesadaran menurun



: Tidak ada



 Selera makan berubah



: Ada



 Berat badan



: Tidak berubah



 Demam



: Ada



 Sulit tidur



: Tidak Ada



 Mudah marah / tersinggung



: Tidak ada



 Sakit tenggorokan



: Tidak ada



 Gangguan pendengaran



: Ada



 Gangguan penglihatan



: Ada



 Batuk / pilek / influenza



: Ada



 Batuk-batuk lama



: Tidak ada



 Sakit gigi / lidah / gusi



: Tidak ada



 Mual / perut perih / sakit maag



: Ada



 Mencret / diare



: Tidak ada



3



 BAB berdarah



: Tidak ada



 Mengompol



: Tidak ada



 Jatuh



: Tidak ada



 Sakit tulang sendi



: Tidak ada



 Lainnya



: Tidak ada



3. Riwayat penyakit sekarang



:



Sesak



nafas,



serta



batuk



berdahak, mual dan nyeri ulu hati. 4. Riwayat penyakit dahulu  Gang. pemb. darah otak / stroke



: Tidak ada



 Katarak



: Tidak ada



 Nyeri jantung (Angina)



: Tidak ada



 Serangan jantung IMA (MCI)



: Tidak ada



 Paru-paru (TBC/PPOK/Asma)



: Ada



 Kolesterol tinggi



: Tidak ada



 Trigliserida tinggi



: Tidak ada



 Kegemukan (obesitas)



: Tidak ada



 Kencing manis / diabetes melitus



: Tidak ada



 Tekanan darah tinggi



: Tidak ada



 Batu saluran kencing



: Tidak ada



 Prostat



: Tidak Ada



 Sakit ginjal (ISK/CRF)



: Tidak ada



 Tulang keropos / Osteoporosis



: Tidak ada



 Rematik / Osteoatritis



: Tidak ada



 P. Gout Pirai



: Tidak ada



 Kurang darah / anemia



: Tidak ada



 Kanker



: Tidak ada



 Gangguan lambung



: Tidak ada



 Sakit liver



: Tidak ada



3



 Batu empedu



: Tidak ada



 Lainnya



: Tidak ada



5. Riwayat pembedahan



: Tidak Ada



6. Riwayat rawat inap



: Ada



7. Riwayat kesehatan lain



: Tidak ada



8. Riwayat alergi



: Tidak ada



9. Obat obatan saat ini  Dengan Resep Dokter



: Tidak ada



 Tanpa Resep Dokter



: Ada



10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan  Rekreasi



: Sangat jarang



 Kegiatan keagamaan



: Sering



 Silahturahmi dengan keluarga



: Sering



 Silahturahmi dengan sesama lansia



: jarang



 Olahraga



: Sangat jarang



11. Analisa Finansial  Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Arsitek  Menerima pensiun



: Tidak



 Pekerjaan saat ini



: Tidak ada



 Penghasilan rata-rata perbulan



:-



 Menerima bantuan dalam bentuk uang



: Ada



 Menerima bantuan selain uang



: Ada



 Masih menanggung orang lain



: Tidak



 Penghasilan cukup untuk pengeluaran



: Cukup



C. Anamnesis Sistem 1. Keadaan umum



: Lemah



2. Sistem kardio vaskular  Nyeri / rasa berat di dada



: Tidak Ada



3



 Sesak nafas pada waktu kerja



: Ada



 Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada  Sesak saat berbaring tanpa bantal



: Tidak Ada



 Bengkak pada kaki / tungkai



: Tidak Ada



3. Pulmo  Sesak Napas



: Ada



 Demam



: Ada



 Batuk berdahak / kering



: Ada



4. Saluran cerna  Nafsu makan menurun/meningkat



: Ada



 Berak hitam



: Tidak ada



 Sakit perut



: Ada



 Mencret



: Tidak ada



 Perut terasa kembung



: Tidak ada



 BAB berdarah



: Tidak ada



5. Saluran Kencing  Gangguan BAK



: Tidak ada



 Nyeri BAK



: Tidak ada



 Pancaran air seni kurang



: Tidak ada



 Menetes



: Tidak ada



 Bangun malam karena BAK



: Ada



6. Hematologi  Mudah timbul lebam kulit



: Tidak ada



 Bila luka, perdarahan lambat berhenti



: Tidak ada



 Benjolan



: Tidak ada



7. Rematologi  Kekakuan sendi



: Tidak ada



 Bengkak sendi



: Tidak ada



 Nyeri otot



: Tidak ada



3



8. Endokrin  Benjolan di leher depan samping



: Tidak ada



 Gemetaran



: Tidak ada



 Lebih suka udara dingin



: Tidak ada



 Banyak keringat



: Tidak ada



 Lekas lelah / lemas



: Tidak ada



 Rasa haus bertambah



: Tidak ada



 Mudah mengantuk



: Tidak ada



 Lesu, lelah, letih, lemah



: Tidak ada



 Tidak tahan dingin



: Tidak ada



9. Neurologi  Pusing/ Sakit kepala



: Tidak ada



 Kesulitan mengingat sesuatu



: Tidak ada



 Pingsan sesaat



: Tidak ada



 Gangguan penglihatan



: Ada



 Gangguan pendengaran



: Ada



 Rasa baal / kesemutan anggota badan



: Tidak ada



 Kesulitan tidur



: Tidak ada



 Kelemahan anggota tubuh



: Tidak ada



 Lumpuh



: Tidak ada



 Kejang-kejang



: Tidak ada



10. Jiwa  Sering lupa



: Tidak ada



 Kelakuan aneh



: Tidak ada



 Mengembara



: Tidak ada



 Murung



: Tidak ada



 Sering menangis



: Tidak ada



 Mudah tersinggung



: Tidak ada



3



D. Penapisan 1. ADL Barthel (BAI) No.



Fungsi Mengontrol BAB



01



Mengontrol BAK 02



03



04



Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)



Makan 05



Berpindah tempat dari tidur ke



06 duduk



Skor



Keterangan



0



Inkontinen/tak teratur (perlu enema)



1



Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)



2



Kontinen teratur



0 1



Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)



2



Mandiri



0



Butuh pertolongan orang lain



1



Mandiri



0



Tergantung pertolongan orang lain



1



Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain



2



Mandiri



0



Tidak mampu



1



Perlu seseorang menolong memotong makan



2



Mandiri



0



Tidak mampu



1



Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)



3



Mobilisasi/berjalan 07



2



Bantuan minimal 1 orang



3



Mandiri



0



Tidak mampu



1



Bisa berjalan dengan kursi roda



2



Berjalan dengan bantuan satu orang



3



Mandiri



Berpakaian (memakai baju) 0 1



08



Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis. mengancing baju) Mandiri



2 Naik turun tangga 09



Mandi 10 Total Skor



0



Tidak mampu



1



Butuh pertolongan orang lain



2



Mandiri (naik turun)



0



Tergantung orang lain



1



Mandiri



19



Skor ADL (BAI) 20 : Mandiri 12–19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total



3



2.



IADL No



1



2



Aktivitas



Telepon



Belanja



Independen (tidak perlu bantuan orang lain) Nilai = 0 ● Mengoperasikan telepon sendiri ● Mencari dan menghubungi nomer ● Menghubungi beberapa nomer yang diketahui ● Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi ● Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri



3



4



Persiapan makanan



Perawatan rumah



Mencuci



5



baju



6



Transport



● Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan



● Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang- kadang ● Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring) ● Mencuci semua pakaian sendiri ● Mencuci pakaian yang kecil ● Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau



Dependen (perlu bantuan orang lain) Nilai = 1 ● Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali ● Perlu bantuan untuk mengantar belanja ● Sama sekali tidak mampu belanja ● Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan ● Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup ● Perlu disiapkan dan dilayani ● Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari ● Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah ● Mencuci hanya beberapa pakaian ● Semua pakaian dicuci oleh orang lain ● Perjalanan terbatas ke taxi atau kendaraan dengan



Nilai



0



0



0



0



1



0 3



bantuan orang lain menyetir sendiri Tidak melakukan perjalanan sama sekali Mengatur perjalanan sendiri Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai Meminum obat secara Pengobatantepat dosis dan waktu tanpa bantuan Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank) Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0



7



Tidak mampu mengambil keputusan finansial 8



Manajemen keuangan Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk 0 ke bank untuk tr



TOTAL1 Skor IADL : 0 : Independen 1 : Kadang-kadang perlu bantuan 2 : Perlu bantuan sepanjang waktu 3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain 3. Penapisan Kognitif AMT (Abreviated Mental Test) pada tanggal 4 September 2017 a. b. c. d. e. f.



Umur : 60 tahun Waktu/jam sekarang : 20.00 WITA Alamat tempat tinggal : Denpasar Tahun ini: 2017 Saat ini berada di mana di Sanglah Mengenali orang lain di RS perawat,dll) g. Tahun kemerdekaan RI h. Nama presiden RI i. Tahun kelahiran pasien: 1937 j. Menghitung terbalik (20 s/d 1) Skor AMT: 0 – 3 : Gangguan kognitif berat



(dokter,



0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0. Salah



1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar Total Skor : 10



3



4 – 7 : Gangguan kognitif sedang 8 – 10 : Normal Perasaan hati (afeksi) oBaikoLabiloDepresi



oAgitasi



oCemas



4. MMSE (Mini Mental State Examination) SKOR Maks



Skor



Jam Mulai : 20.00



Lansia ORIENTASI 5



5



Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?



5



5



S ekarang kita berada di mana? (jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)



REGISTRASI 3



3



Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (buku, kursi, pulpen) Jumlah Percobaan : 1



ATENSI DAN KALKULASI 5



5 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai



dari



100,



kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar, berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65) kemungkinan lain ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d) MENGINGAT 3



2



Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan



3



di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar BAHASA 9



9



Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari arloji (2 angka) Ulanglah kalimat berikut : “Jika Tidak, dan Atau Tapi”. (1 angka) Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar kertas dangan tanga Tulislah sebuah kalimat (1 angka) Tirulah gambar ini (1 angka)



.:. Total skor: 29  Kognitif: Normal (24-30) 5.



Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)



No 01 02 03 04 05



Keterangan YATIDAK Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 atau kesenangan 1 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? 1 0 Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda? A 0 diri anda? Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan1 terjadi pada 1 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 0 1



06



1



0



07



0



1



08



1



0



09



0



1



4



10



Apakah anda sering merasa tidak berdaya?



1



0



11



Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?



1



0



1



0



1



0



1



0



0



1



12 13 14 1



Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru? Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda? Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan?



16



Apakah anda sering merasa sedih?



1



0



17



Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu



1



0



18



anda? Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan? Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru?



1



0



0



1



0



1



Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda? Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal kecil?



0



1



1



0



1



0



1



0



Apakah anda sering merasa ingin menangis ? Apakah anda mempunyai masalah dalam berkonsentrasi? Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi



1



0



1



0



0



1



1



0



0



1



0



1



19 2 21 2 2 2 25 2 27



29



hari? Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat? Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan?



30



Apakah pikiran anda secerah biasanya?



28



TOTAL



3



4



Skor antara 0-9 Skor antara 10-19 Skor antara 20-30



: Normal : Mild depression : Severe depression



6. Penapisan Inkontinensia



Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? Tidak pernah Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih &BAB 2,5Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang- kadang kehilangan kontrol BAB Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan 5,5Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu 6,5Kehilangan kontrol BAB se 8Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sek 10Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari 10,5Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sa



Inkontinensia dikelompokkan menjadi : 0 : Tidak ada inkontinensia 1-2,5 : Inkontinensia ringan 4,0-6,5: Inkontinensia sedang ≥8 : Inkontinensia berat 7. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)



No. Penilaian Nilai penurunan asupan makanan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran c kesulitan mengunyah at nafsu makan tingkat berat n nafsu makan tingkat sedang 1 selama 3 bulan terakhir : 1 angan / penurunan nafsu makan BB



2a. b. c.



Kehilangan > 3kg = 0 Tidak tahu = 1 Kehilangan antara 1-3 kg = 2



2



4



d.Tidak kehilangan BB = 3 Mobilitas 3a. b. c.



Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0 Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah= 1 Dapat pergi keluar rumah = 2 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir 4 : Tidak = 2 / Ya = 0 Masalah neuropsikologis 5a. b. c.



Demensia berat dan depresi = 0 Demensia ringan =1 Tidak ada masalah psikologis = 2 Indeks masa tubuh : BB/TB (m2) a. < 19 = 0 6b. 19-21= 1 c. 21-23 = 3 TOTAL12



Interpretasi: Skor 12-14 Skor 8-11 Skor 0-7



2



2



2



3



: Gizi baik : Berisiko malnutrisi : Malnutrisi



E. Pemeriksaan Fisik ( 4 September 2017 ) 1. Kesadaran



: E4 V5 M6



2. Tekanan darah/nadi



: 110/70 mmHg



3. Laju respirasi



: 23 x/menit



4. Saturasi 02



: 80%



5. Suhu Axilla



: 37,60C



6. VAS



: 2/10



Nadi



: 102 x/menit



7. Antropometri Berat badan



: 60 kg



Tinggi badan



: 160 cm



BMI



: 23,44 kg/m2



Lingkar lengan atas : 22 cm (kanan dan kiri)



4



Lingkar kaki (calf)



: 31 cm (kanan dan kiri)



Kesimpulan



: Gizi baik



8. Kulit Kekeringan



: Tidak ada



Bercak kemerahan



: Tidak ada



Lesi kulit lain



: Tidak ada



Curiga keganasan



: Tidak ada



Dekubitus



: Tidak ada



9. Pendengaran Dengar suara normal



: Tidak ada



Pakai alat bantu dengar



: Tidak ada



10. Penglihatan Membaca huruf koran dengan kacamata : Ada Jarak penglihatan



: Menurun



Jarak baca



: Menurun



Katarak



: Tidak ada



Temuan funduskopi



: Tidak dievaluasi



Anemis



: Tidak ada



Ikterus



: Tidak ada



Refleks pupil



: +/+ Isokor



Edema palpebra



: Tidak ada



Hygiene mulut



: Normal



Gigi palsu



: Tidak ada



Gigi palsu terpasang baik



: Tidak ada



Lesi di bawah gigi palsu



: Tidak ada



Kelainan yang lain



: Tidak ada



Derajat gerak



: Normal



11. Mulut



12. Leher



4



Kelenjar tiroid



: Normal



Bekas luka pada tiroid



: Tidak ada



Massa lain



: Tidak ada



Kelenjar limfa membesar



: Tidak ada



JVP



: PR + 0 cmH2O



Massa teraba



: Tidak ada



Kelainan lain



: barrel chest (+)



13. Thorax



Sela iga melebat (+) Retraksi otot nafas (+) 14. Paru Inspeksi



: Simetris Retraksi otot nafas +



Palpasi



: VF menurun



Perkusi



: Sonor / Sonor



Auskultasi suara dasar



: Vesikuler+/+ +/+ +/+



Auskultasi suara tambahan



: Ronki -/- Wheezing -/-/-



+/+



-/-



-/-



15. Jantung dan pembuluh darahIrama



: Reguler



Inspeksi



: Iktus kordis tak tampak



Palpasi



: Iktus kordis tak teraba



Perkusi



: Batas atas: ICS II S, batas kiri: MCL ICS VII S batas kanan : PSL ICS V D



Bising



: Tidak ada



Gallop



: Tidak ada



4



Bising A. Karotis



: Tidak ada



Bising A. Femoralis



: Tidak ada



Denyut A. Dorsalis pedis



: Teraba



Edema pedis



: Tidak ada



Edema tibia



: Tidak ada



Edema sacrum



: Tidak ada



16. Abdomen Bising



: Normal



Nyeri Perut



: Ada (Epigastrium)



Hati membesar



: Tidak ada



Massa perut



: Tidak ada



Limpa membesar



: Tidak ada



17. Otot dan kerangka Deformitas



: Tidak Ada



Gerak terbatas



: Tidak Ada



Nyeri



: Tidak Ada



Benjol/ radang



: Tidak Ada



Penghidu



: Kesan normal



Ketajaman penglihatan



: Kesan normal



Lapangan penglihatan



: Kesan berkurang



Fundus



: Tidak dievaluasi



Pupil



: Kesan normal



Ptosis



: Tidak ada



Nistagmus



: Tidak ada



Gerakan bola mata



: Kesan normal



Sensasi kulit occuli



: Kesan normal



Sensasi kulit mandibularis



: Kesan normal



Sensasi kulit maksilaris



: Kesan normal



Otot mengunyah



: Kesan normal



18. Saraf



4



Refleks kornea



: Normal



Jerk jaw



: Tidak ada



Saraf muka simetris



: Normal



Kekuatan otot wajah



: Normal



Pendengaran



: Normal



Uvula



: Normal



Refleks trapesius



: Kesan normal



Otot trapesius



: Normal



Sternokleidomastoideus



: Normal



Lidah



: Normal



19. Motorik Anggota tubuh atas



Kekuatan



Tonus



Refleks



Bahu



(4)/(4)



(N)/(N)



(+)/(+)



Siku



(4)/(4)



(N)/(N)



(+)/(+)



Pergelangan tangan (4)/(4)



(N)/(N)



(+)/(+)



Anggota tubuh bawah Paha



(3)/(3)



(N)/(N)



(+)/(+)



Lutut



(3)/(3)



(N)/(N)



(+)/(+)



Pergelangan kaki



(3)/(3)



(N)/(N)



(+)/(+)



20. Sensorik Anggota tubuh atas bawah Tajam (Nyeri)



Anggota tubuh kanan (+) kiri (+)



kanan (+) kiri (+) Rabakanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) Getar



kanan (+) kiri (+)



kanan (+) kiri (+)



Suhu



kanan (+) kiri (+)



kanan (+) kiri (+)



19. Koordinasi Jari ke hidung



: Normal



Tumit ke lutut



: Normal



4



F. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap (3 September 2017 ) Parameter



Result



Satuan



Range Normal



Remark



WBC



9,08



109/L



4.1 – 11



LYM%



14,02



%



13 - 40



MO%



11,32



%



2 - 11



Tinggi



EO%



6,94



%



0-5



Tinggi



RBC



5.63



1012/L



4.5 - 5.9



HGB



13,64



g/dl



13,5 – 17,5



HCT



46,6



%



41 – 53



MCV



82,77



fL



80 – 100



MCH



24,22



Pg



26 – 34



MCHC



29,26



g/dl



31 – 36



PLT



203,70



109/L



150-440



Rendah



Kimia Klinik (3 September 2017) Parameter SGOT



Result



Satuan



20,5



U/L



Range Normal



Remark



11- 33



4



SGPT



34,2



U/L



11- 50



BUN



13



mg/dL



8 – 23



0,82



mg/dL



0,7 – 1,2



91



mg/dL



70 – 140



Creatinine BS



Analisa Gas Darah (3 September 2017) Parameter



Result



Satuan



Range Normal



Remark



Chemistry Panel Natrium (Na)



131



mmol/L



136 - 145



Kalium (K)



2,95



mmol/L



3,5 – 5,1



Low



Blood Gas Analysis pH



7,45



7,35 – 7,45



pCO2



40,4



mmHg



35 – 45



pO2



73,40



mmHg



80 – 100



BEecf



3,3



mmol/L



-2 - 2



HCO3-



27,3



mmol/L



22 - 26



SO2c



95,3



%



95% - 100%



TCO2



28,5



mmol/L



24 – 30



Low



High



4



Foto Thoraks (3 September 2017)



Interpretasi: Cor : besar dan bentuk kesan membesar, CTR 61% Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul , bronchovaskuler normal Sinus pleura kanan kiri tajam Diaphragma kanan kiri normal Tulang – tulang : tidak tampak kelainan. Kesan : Kardiomegali EKG (3 September 2017)



5



Interpretasi hasil EKG: Irama



: Sinus rhythm



Heart rate



: 88 kali/menit



Axis



: Normal



Gelombang P



: Normal



Gelombang PR : Normal (