Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Kritis - 20 [PDF]

Citation preview

Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Kritis Keperawatan Kritis_STIKKU_2020



• Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian, analisa perencanaan, implementasi dan evaluasi The American Associaton Of Crtical Care Nurses (AACN) menyusun standar proses keperawatan sebagai asuhan keperawatan kritikal.



Standar Proses American Associaton Of Critical Care Nurses Keperawatan kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan : • Data akan dikumpulkan secara terus- menerus pada semua pasien yang sakit kritis dimanapun tempatnya. • Identifikasi masalah / kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada data yang dikumpulkan. • Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus diformulasikan. • Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritas dari identifikasi masalah/kebutuhan. • Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara terus-menerus



Pengkajian • Komponen kunci dan pondasi proses keperawatan adalah pengkajian. • Pengkajian membuat data dasar dan merupakan proses dinamis. • Suatu pengkajian yang mendalam memungkinkan perawat kritikal untuk mendeteksi perubahan cepat, melakukan intervensi dini dan melakukan asuhan.



Terdapat Tiga Fase dasar untuk pengkajian 1. Pengkajian Awal : Pengkajian yang dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien, yang meliputi ABC : Airway, Breathing dan Circulation. 2. Pengkajian Dasar : Pengkajian lengkap pada pasien dimana semua sistem dikaji. 3. Pengkajian Terus-menerus : Suatu pengkajian ulang secara terus- menerus yang dibutuhkan pada status perubahan pasien yang sakit kritis. Status pasien akan mengatur waktu dan kedalaman pengkajian.



Terdapat bermacam-macam tipe pendekatan pengkajian, dua pendekatan yang paling penting digunakan yakni : 1. Pendekatan dari kepala sampai ujung kaki (head to toe) : Pendekatan dari kepala samapai kaki merupakan pendekatan simetris yang sistematis dimulai dengan kepala dan diakhiri dengan kaki. 2. Pendekatan sistem tubuh : mengkaji masing-masing tubuh secara bebas. • Banyak perawat kritikal menggunakan suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dimana pendekatan dari kepala sampai kaki dan pendekatan sistem tubuh terintegrasi yakni, perawat memulai pengkajian dengan kepala dan mengevaluasi sistem neurologi, kemudian mengkaji dada dan meliputi sistem kardiovaskular dan sistem pernafasan.



• Pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis untuk pengkajian. • Pengkajian menghasilakan data dasar. • Data dasar ini dirumuskan dari riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan sumber lain dari pengkajian data.



PENGKAJIAN DI AREA KRITIS American Association of Critical Care Nurses (2008)



1. Prearrival Assesment Dimulai ketika perawat sudah menerima informasi dari tim kesehatan yang berada di unit lain bahwa akan ada pasien yang akan dirawat di ruang intensif dengan kondisi yang sudah menurun atau bisa juga tidak stabil.



2. Arrival quick check Pengkajian dimulai saat pasien masuk dan dirawat di ruang perawatan intensif. Perawat mengobservasi secara general dan melakukan pengkajian ABCDE secara cepat. ABCDE terdiri dari Airway, Breathing,Circulation and Cerebral perfusion, Chief complaint, Drugs and diagnostic test, and Equipment and allergy.



3. Comprehensive initial assesment Pengkajian ini meliputi riwayat penyakit terdahulu, riwayat status kesehatan sekarang, pengkajian psikososial, spiritual, dan pengkajian fisik.



4. Ongoing assesment (pengkajian lanjutan) Pengkajian menjadi lebih terfokus dan lebih sering dilakukan untuk mengetahui kondisi kestabilan pasien.Pemantauan lanjutan ini biasanya dilakukan 1-2 jam sekali pada pasien yang status fisiologisnya menurun dan 2-4 jam sekali pada pasien yang sudah mulai stabil kondisinya.



Diagnosa keperawatan • Ditegakkan untuk mencari perbedaan serta mencari tanda dan gejala yang sulit diketahui untuk mencegah kerusakan/ gangguan yang lebih luas. • Diagnosa keperawatan atau masalah area keperawatan kritis difokuskan pd kondisi fisiologis yg menjadi alasan aktual ps dirawat atau mengancam. Kondisi yg membutuhkan perawatan kritis adalah gg (patologis) sistem pernapasan, sistem kardiovaskular, sistem neurologis, calit, sistem perkemihan, nutrisi.



• Dx keperawatan dibuat untuk meningkatkan keamanan, kenyamanan (Ex: risiko ketidakseimbangan cairan, risiko infeksi, risiko trauma) dan diagnosa keperawatan untuk mencegah komplikasi (spt risiko gg integritas kulit). • Yg terakhir adalah mengidentifikasi diagnosa syndrome (ex: defisit perawatan diri).



Masalah yang membutuhkan perawatan intensif adalah : • • • • • • • • • •



Gg difusi gas Ketidakefektifan bersihan jalan napas Penurunan curah jantung Defisit volume cairan Kelebihan volume cairan Risiko defisit volume cairan Risiko ketidakseimbangan volume cairan Risiko ketidakseimbangan elektrolit Risiko infeksi Risiko syok



• • • •



•



Kecemasan Defisit perawatan dirin Risiko gg integritas kulit Problem Kolaboratif: potensial komplikasi gagal napas, potensial komplikasi hipokalemia, potensial komplikasi hipernatremia Syndrome diagnostic: kumpulan diagnosa keperwatan yg dominan menghasilkan dx baru



Perencanaan Intervensi keperawatan • Sebelum dibuat rencana tidakan, terlebih dahulu memprioritaskan masalah. • Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancaman/risiko ancaman hidup (cth: penurunan curah jantung, defisit volume cairan, bersihan jalan napas tdk efektif, gg prtukaran gas, pola napas tdk efektif, inefektif perfusi jaringan (cerebral, ginjal, abdomen)). • Ditujukan pada penerimaan dan adaptasi pasien secara konstan terhadap status yang selalu berubah.



Perencanaan tindakan mencakup 4 unsur kegiatan: • Observasi/monitoring • Terapi keperawatan • Pendidikan • Terapi kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan utk melaksanakan rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebijakan, dan standar operasional prosedur. Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan dgn perencanaan ini untuk membuat efisiensi sumber2, mengukur kemampuan perawat dan mengoptimalkan penyelesaian masalah. Perawatan harus dibut berdasarkan pada parameter yg objektif dan jelas.



Implementasi • Semua tindakan yg dilakukan dlm pemberian askep dilakukan sesuai dgn rencana tindakan. Hal ini penting utk mencapai tujuan. • Tindakan keperawatan dpt dalam bentuk observasi, tindakan prosedur tertentu, tindakan kolaboratif, dan pendidikan kesehatan. • Dalam tidnakan perlu ada pengawasan terus menerus terhadap kondisi klien termasuk perilaku. • Terapi ditujuan pada gejala yg muncul pertama kali utk mencegah krisis dan scr terus menerus dalam jangka waktu yg lama sampai dapat beradaptasi dg tercapainya tingkat kesembuhan yg lebih tinggi atau tjd kematian. • Dokumentasi setiap tindakan yg telah dilakukan sehingga meyakinkan bahwa setiap tindakan telah terlaksana dgn benar.



Evaluasi • Dilakukan secara cepat, terus menerus dan dalam waktu yang lama untuk mencapai keefektifan masing-masing tindakan/ terapi, secara terusmenerus menilai kriteria hasil untuk mengetahui perubahan status pasien. • Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pasien kritis prioritas pemenuhan kebutuhan tetap mengacu pada hirarki kebutuhan dasar Maslow dengan tidak meninggalkan prinsip holistik.



Proses evaluasi terdiri atas 3 jenis: 1. Evaluasi progres: dilakukan terus menerus, untuk menilai keberhasilan suatu tindakan. Perbaikan masalah langsung dilakukan saat itu juga. 2. Evaluasi intermitten: memiliki batas waktu dan indikator, pelaporan dilakukan di akhir shift merupakan kesimpulan dari evaluasi progres. 3. Evaluasi terminal: dilakukan pada saat pasien hendak dipindahkan ke ruang, dirujuk, atau dipulangkan.



Terima Kasih