11 0 33 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN Jl. Ai Gumis No. 4, Desa Balai Karangan, Kec. Sekayam, Telp. (0564) 31118, Kode pos 78515
Surat Perintah Rawat Inap Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama
: dr. .................................................................................
Alamat
: PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga UGD , dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini : Nama
: .......................................................................................
No. RM
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Diagnosa
: ....................................................................................... ........................................................................................
Indikasi rawat inap
: ....................................................................................... .......................................................................................
Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di PUSKESMAS BALAI KARANGAN. Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.
Balai Karangan, .........................................2019 Dokter Jaga UGD
dr. ......................................................................