Referat Anatomi Dan Fisiologi Kuku [PDF]

Citation preview

Referat



ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU



Oleh Vivien 04054821618034



Pembimbing Dr. M. Izazi Hari Purwoko, SpKK, FINSDV



BAGIAN/DEPARTEMEN DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2017



HALAMAN PENGESAHAN



Judul Referat



ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU



Oleh: Vivien 04054821618034



Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 02 Oktober 2017 – 06 November 2017.



Palembang, Oktober 2017



Dr. M. Izazi Hari Purwoko, SpKK, FINSDV



ii



KATA PENGANTAR



Segala puji syukur bagi Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia-Nya, akhirnya referat yang berjudul “Anatomi dan Fisiologi Kuku” ini dapat diselesaikan dengan baik. Referat ini ditujukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Dermatolgi dan Venereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. M. Izazi Hari Purwoko, SpKK, FINSDV selaku pembimbing dalam referat ini yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih memiliki banyak kekurangan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan penulis demi kebaikan di masa yang akan datang.



Palembang,



Oktober 2017



Penulis



iii



ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU Vivien, S.Ked Pembimbing : Dr. M. Izazi Hari Purwoko, SpKK, FINSDV Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang



PENDAHULUAN Kuku adalah suatu adneksa kulit berlapis tanduk yang terdapat pada ujung jari tangan dan kaki.1-3 Kuku memiliki beberapa fungsi penting, yang seringkali hanya disadari pada saat kuku tersebut kehilangan fungsinya. Fungsi paling nyata adalah untuk meningkatkan nilai estetika tangan, namun terdapat fungsi lain seperti proteksi falang distal terhadap trauma, efek counter-pressure yang membantu fungsi berjalan serta meningkatkan sensasi taktil, menggaruk, dan memanipulasi barang kecil.3-6 Berbagai macam kelainan dapat terjadi pada kuku, seperti deformitas, infeksi, paronikia, dan ingrown toenails. Insidensi kelainan bentuk kuku tidak diketahui pasti, karena masih belum banyak studi yang dilakukan. Infeksi kuku disebabkan oleh jamur, namun bisa juga oleh bakteri dan virus. Infestasi parasit juga dapat menyebabkan perubahan pada lempeng kuku.3,5 Kuku dapat mengalami perubahan pada berbagai kondisi sistemik dan genetik atau akibat dari suatu trauma. Bentuk kuku abnormal seperti clubbing finger sering dikaitkan dengan adanya kelainan paru, nail biting dan onikotilomania merupakan petunjuk mengenai status emosional/psikis seseorang.3-5 Infeksi pada kuku berpengaruh signifikan pada kualitas hidup seseorang. Masalah yang berhubungan dengan infeksi kuku antara lain rasa tidak nyaman, kesulitan dalam memakai alas kaki dan berjalan, kosmetik, dan rendah diri.3 Dengan mengamati kondisi kuku, praktisi kesehatan dapat memperoleh informasi mengenai kebiasaan, pekerjaan, dan status kesehatan seseorang karena beberapa perubahan bentuk kuku dapat menjadi sebuah petunjuk mengenai suatu penyakit sistemik.5 Maka dari itu, pemahaman menyeluruh mengenai anatomi dan fisiologi kuku diperlukan untuk mengenali kelainan kuku lebih dini sehingga kita dapat mendiagnosis dan menatalaksana penyakit kuku dengan cepat dan tepat. EMBRIOLOGI DAN PERTUMBUHAN KUKU Embriologi Kuku Struktur kuku tangan muncul pada minggu ke-6 masa kehamilan dan kuku kaki pada satu minggu berikutnya. Pada minggu ke-8, jari-jari mulai memisah, tetapi perubahan nyata baru terlihat pada minggu ke-10 sedikit. Tanda pertama adalah delinisasi permukaan datar dari iv



cikal bakal bantalan kuku. Bagian dari tunas ektodermis tumbuh ke dalam pada batas proksimal daerah awal kuku dan naik ke permukaan pada lipatan kuku proksimal. Sel matriks kuku yang akan berdiferensiasi menjadi lempeng kuku muncul pada bagian ventral dari invaginasi proksimal. Pada minggu ke-11, permukaan bantalan kuku dorsal mulai berkeratinisasi. Pada usia kehamilan 4 bulan, lempeng kuku tumbuh dari lipatan kuku proksimal dan akan menutupi bantalan kuku sepenuhnya pada bulan ke-5. Mutasi p63 mempengaruhi perkembangan kuku dalam bentuk sindroma seperti ankiloblefaron, displasia ektodermal, ektrodaktili, dan cleft lip/palate syndrome. P63 fungsional dibutuhkan pada pembentukan dan pemeliharaan alur ektodermal apikal, suatu pusat sinyal embrionik untuk pertumbuhan ekstremitas dan pembentukan penampang tangan. Pembentukan kuku dipengaruhi oleh tiga faktor, antara lain Wnt-7a (glikoprotein), en-1, dan LMX1b (faktor transkripsi). Faktor Wnt-7a penting dalam pembentukan pola dorsal tubuh. Mutasi LMX1b menyebabkan nail-patella syndrome.7,8 Pertumbuhan Kuku Lempeng kuku terus tumbuh dari proksimal ke distal sepanjang hidup. Lempeng kuku muncul karena dua faktor, yaitu proliferasi dan diferensiasi keratinosit matriks yang membentuk lempeng baru, serta bantalan kuku yang perlahan bergerak paralel dengan arah pertumbuhan kuku ke batas inferior lempeng kuku.5 Kuku tangan tumbuh 2 kali lebih cepat dari kuku kaki dengan laju rerata pertumbuhan pada orang dewasa ± 0,1 mm/hari atau 3,5 mm/bulan pada kuku tangan dan 1,5 mm/bulan pada kuku kaki. Laju pertumbuhan kuku kelingking tangan lebih lambat dari kuku tangan lainnya dan laju pertumbuhan kuku ibu jari kaki lebih cepat daripada kuku kaki lainnya.3,5,6,8 Pergantian sempurna dari kuku tangan membutuhkan 100-180 hari (4-6 bulan). Ketika lempeng kuku diekstrasi, dibutuhkan kira-kira 40 hari sebelum kuku baru muncul dari lipatan kuku proksimal. Setelah 120 hari kemudian, kuku akan mencapai ujung jari. Total waktu regenerasi kuku kaki adalah 12-18 bulan.3,5,6,8 Sebagai akibat dari lambatnya pertumbuhan kuku, penyakit pada matriks kuku menjadi semakin nyata dan dibutuhkan waktu yang lama setelah diterapi untuk menghilangkannya.4,5,8 Pertumbuhan kuku bervariasi pada setiap individu dan pada jari yang berbeda di individu yang sama. Hal tersebut bergantung pada turnover rate pada sel matriks kuku dan dipengaruhi berbagai kondisi fisiologis dan patologis. 4,8 Laju pertumbuhan kuku lambat saat lahir, sedikit meningkat pada masa kanak-kanak, dan mencapai kecepatan maksimum pada v



dekade kedua dan ketiga kehidupan. Pertumbuhan kuku menurun drastis setelah umur 50 tahun.4 Kondisi yang berkaitan dengan lambatnya pertumbuhan kuku meliputi penyakit sistemik, malnutrisi, penyakit vaskuler dan neurologis perifer, dan pengobatan dengan obat antimitotik. Kuku dengan onikomikosis sering menunjukkan penurunan pertumbuhan kuku. Berhentinya pertumbuhan kuku adalah gejala khas dari yellow nail syndrome. Kondisi yang meningkatkan pertumbuhan kuku adalah kehamilan, trauma jari, psoriasi, dan terapi dengan retinoid atau itrakonazol oral. Akselerasi pertumbuhan kuku mengakibatkan longitudinal ridge pada lempeng kuku (nail beading).5,8,9 Informasi mengenai kondisi patologis yang terjadi beberapa bulan terakhir dapat didapatkan melalui lambatnya laju pertumbuhan. Obat-obatan, bahan kimia, dan biologi yang menumpuk pada kuku dapat dideteksi dan diukur. Keuntungan dari analisis sampel kuku adalah mudah, pengumpulan sampel noninvasif, jumlah sampel yang dibutuhkan sedikit, dan dapat disimpan pada suhu ruangan. Kuku ibu jari kaki adalah bagian terbaik untuk analisis karena ukuran (panjang kuku ibu jari kaki orang dewasa adalah 20 mm) dan lambatnya laju pertumbuhan (sekitar 2 mm/bulan) sehingga dapat dikumpulkan data paparan obat-obatan dan bahan kimia selama 10 bulan terakhir.5,8,9 ANATOMI KUKU Kuku adalah struktur unik yang kesatuan komponennya disebut unit kuku. Kuku terdiri atas zat tanduk, lempeng kuku, dan empat epitel khusus, antara lain lipatan kuku proksimal, matriks kuku, bantalan kuku, dan hiponikium. 5,9 Struktur anatomi kuku dari distal ke proksimal meliputi hiponikium, pita onikodermal, bantalan kuku, lempeng kuku, lipatan kuku lateral, lunula, kutikula, matriks kuku, dan lipatan kuku proksimal (Gambar 1).9-11 Aparatus kuku terbentang di atas periosteum falang distal. Dekatnya anatomi antara kuku dan tulang berpengaruh terhadap adanya kerusakan tulang pada kelainan kulit dan sebaliknya. Bentuk tulang falang distal juga menentukan bentuk dan kurvatura transversal kuku.5 Bantalan kuku memiliki rete ridges paralel sejati yang berasal dari serpihan perdarahan atau ekstravasasi sel darah merah. Kutikula kuku dibentuk oleh keratinosit lipatan kuku proksimal, sedangkan lempeng kuku dibentuk oleh keratinosit matriks. Pigmen endogen cenderung mengikuti kontur lunula (bagian distal matriks), sedangkan pigmen eksogen cenderung mengikuti kontur kutikula. Bagian dorsal lempeng kuku dibentuk oleh matriks proksimal dan bagian ventral dibentuk oleh matriks distal dan bantalan kuku (Gambar 1). vi



Letak lesi melanositik pada matriks dapat dilihat dari adanya pigmen pada dorsal atau ventral lempeng kuku.6,9



Gambar 1. A. Anatomi kuku. B. Penampang sagital unit kuku. Unit kuku terdiri dari lipatan kuku proksimal, matriks, bantalan kuku, dan hiponikium. Struktur tersebut membentuk dan menyokong lempeng kuku. Matriks proksimal membentuk bagian superfisial (dorsal) lempeng kuku. Matriks kuku distal membentuk permukaan ventral (bawah) kuku10



Kuku tangan biasanya menampilkan aksis mayor longitudinal dan kuku kaki dengan aksis mayor transversal.5,6 Rasio panjang dan lebar kuku sangatlah penting dalam penampakan estetika kuku. Ukuran kuku bervariasi pada tiap jari. Kuku terbesar yaitu pada ibu jari kaki menutupi hampir 50% dari punggung jari.5 Bentuk dan kelengkungan kuku tangan dan kaki bervariasi, dipengaruhi banyak faktor, antara lain daerah matriks proksimal, laju pembelahan sel, dan bentuk falang distal di bawahnya.6 Tipe keratin yang ditemukan pada kuku adalah tipe epidermis dan didominasi tipe rambut.9,10 Keratinisasi isthmus kuku berbeda dari keratinisasi bantalan kuku dengan adanya K10 hanya pada isthmus kuku. Dengan mikroskop elektron, kita dapat melihat merenggangnya ruang interseluler di antara keratinosit kuku pada kuku yang rapuh.9



vii



Gambar 2. Histologi kuku penampang sagital. Lunula sebagai penghubung matriks dan bantalan kuku (open arrow) berada di bawah lipatan kuku proksimal. Kutikula (panah besar) tumbuh pada lempeng kuku dari ujung distal dan permukaan bawah (atap) lipatan kuku proksimal. Arrowhead mengindikasikan peralihan pada atap (permukaan ventral) lipatan kuku proksimal dari epitel normal ke matriks kuku, tanpa granul keratohialin. Penghubung bantalan kuku dan hiponikium ditandai dengan panah kecil.8,11



Lempeng Kuku Lempeng kuku adalah suatu struktur penuh keratin yang muncul akibat maturasi dan keratinisasi epitel matriks kuku. Lempeng kuku melekat pada bantalan kuku yang juga berkontribusi dalam pembentukannya. Warna merah muda lempeng kuku berasal dari bantalan kuku yang kaya vaskuler dan warna putih dari lunula (bagian distal matriks kuku) dan di bawah pinggir bebas kuku (Gambar 2).5,9,10 Bagian proksimal dan lateral lempeng kuku dikelilingi lipatan kuku yang mencakup 1/3 margin proksimal dan lateral. Pada ujung jari, lempeng kuku berpisah dari jaringan di bawahnya pada hiponikium. 5,8,10 Lempeng kuku berbentuk persegi panjang, translusen, dan transparan. Lempeng kuku melengkung pada aksis longitudinal dan transversal, terutama di jari kaki. Permukaan lempeng kuku halus namun sering kali samar-sama terlihat alur longitudinal yang semakin kentara seiring dengan penuaan. Pola alur tersebut dapat dipakai dalam identifikasi forensik. Bagian bawah lempeng kuku memperlihatkan alur longitudinal yang berhubungan dengan alur rete (rete ridges). Lempeng kuku berwarna merah muda homogen, kecuali pada ujung distal kuku berwarna putih. Warna merah muda tersebut berasal dari pembuluh darah pada bantalan kuku.5,8 Bagian proksimal kuku tangan, terutama pada ibu jari, berwarna keputihan, opak, berbentuk setengah lingkaran disebut lunula. Lunula adalah bagian dari matriks kuku yang perlekatan lempeng kuku pada epitel di bawahnya cukup longgar. Lebih dari 90% kuku tangan mempunyai pita transversal putih pada distal kuku (pita onikokorneum atau isthmus) sebagai penanda bagian paling distal dari perlekatan lempeng kuku ke bantalan kuku. Bagian ini mewakili anatomic barrier terhadap bahaya lingkungan, dan kelainan pada daerah ini menyebabkan pemisahan lempeng kuku dan onikolisis. Pita onikokorneal dipisahkan dari viii



lempeng kuku putih oleh pita onikodermal. Pita onikodermal berupa pita merah muda berukuran 1-1,5 mm.5,12 Pada bagian transversal, lempeng kuku terdiri dari tiga bagian, yaitu lempeng kuku dorsal, lempeng kuku intermedial, dan lempeng kuku ventral. Lempeng kuku dorsal dan intermedial dihasilkan oleh matriks kuku, sedangkan lempeng kuku ventral dihasilkan oleh bantalan kuku. Lempeng kuku di atas lunula lebih tipis dan terdiri dari bagian dorsal dan intermedial saja. Terdapat sebuah garis belahan alamiah di antara lempeng kuku dorsal dan intermedial.5 Lempeng kuku menebal sebelum margin distal. Tebal rata-rata kuku kaki pada margin distal adalah 1,65 ± 0,43 mm pada pria dan 1,38 ± 0,20 mm pada wanita. Kuku tangan lebih tipis, rata-rata tebalnya 0,6 mm pada pria dan 0,5 mm pada wanita. Lempeng kuku akan menebal seiring pertambahan usia, terutama pada dua dekade pertama. Ketebalan kuku bergantung pada panjang matriks kuku dan lempeng kuku. Penipisan kuku adalah suatu penanda kelainan matriks kuku, sedangkan penebalan kuku sering kali akibat adanya kelainan pada bantalan kuku.5,12 Kerusakan lempeng kuku yang menimbulkan cacatnya matriks menyebabkan distrofi lempeng kuku permanen, misal split atau ridge. Permukaan lempeng kuku normalnya halus (Gambar 4) dan dapat memiliki longitudinal ridge akibat proses penuaan (Gambar 2). Kerasnya kuku adalah karena adanya ikatan disulfida pada keratin lempeng kuku. Lempeng kuku mengandung 0,1% kalsium, meskipun hanya sedikit berkontribusi terhadap kerasnya kuku.9 Lipatan Kuku Lempeng kuku dikelilingi lipatan kuku proksimal dan lateral. Lipatan kuku ini mengelilingi, menyokong, dan melindungi kuku. Kutikula adalah distal horny end-product dari lipatan kuku proksimal. Kutikula melekat pada lempeng kuku dan melindungi kuku dari patogen dan iritan lingkungan.3,9 Lipatan kuku proksimal adalah lipatan kulit yang terdiri dari bagian dorsal dan ventral. Bagian dorsal secara anatomi mirip dengan kulit punggung jari tetapi lebih tipis dan tidak ada unit pilosebaseusnya. Bagian ventral yang tidak dapat dilihat dari luar dan bersambung dengan germinative matrix, menutupi hampir ¼ lempeng kuku. Lipatan kuku proksimal menempel ke permukaan lempeng kuku dan berkeratinisasi dengan lapisan granuler. Batas antara lipatan kuku proksimal dan matriks kuku adalah daerah di mana lapisan granuler menghilang.5 ix



Lapisan berkeratin pada lipatan kuku proksimal membentuk kutikula yang menempel pada lempeng kuku superfisial dan mencegah pemisahan lempeng dari bantalan kuku (Gambar 3). Integritas kutikula penting dalam menjaga homeostasis daerah ini. 3,4,6 Dermis lipatan kuku proksimal mengandung banyak kapiler yang berjalan paralel dengan permukaan kulit dan dilihat secara in vivo dengan capillary microscopy. Morfologi kapiler lipatan kulit proksimal berubah pada jaringan ikat.5



Gambar 3. Histologi lipatan kuku proksimal potongan transversal. Tampak kutikula menempel pada lempeng kuku.3,11



Matriks Kuku Matriks kuku adalah struktur berepitel khusus yang menyusuri lempeng kuku pada bagian tengah falang distal, terhubung dengan tendon pada sendi interfalang distal. 3,5,9 Tepat setelah elevasi lipatan kulit proksimal, matriks terlihat seperti bulan sabit cembung dengan lateral horn meluas ke proksimal dan lateral. Pada bagian longitudinal, matriks berbentuk wedge dan terdiri dari bagian proksimal (dorsal) dan distal (ventral) (Gambar 4). Keratinosit matriks kuku membagi lapisan sel basal dan berkeratinisasi pada daerah tanpa granuler. Daerah keratinisasi (keratogenous zone) onikosit matriks kuku dapat dengan mudah dibedakan secara histologis sebagai daerah eosinofilik di mana terjadi fragmentasi nukleus dan pemadatan sitoplasma (Gambar 4). Pada daerah ini, fragmen nukleus dimusnahkan oleh enzim deoksiribonuklease dan ribonuklease. Pada kondisi tertentu, fragmen nukleus masih berada di lempeng kuku intermedial memproduksi leukonikia. Namun, leukonikia sering menghilang sebelum sampai ke pinggir bebas kuku karena enzim litik DNA dan RNA aktif pada horny nail plate.3,5 Maturasi dan diferensiasi keratinosit matriks kuku tidak mengikuti aksis vertikal seperti pada di epidermis, tetapi mengikuti aksis diagonal yang berorientasi di distal. Oleh karena itu, keratinisasi sel matriks kuku proksimal menghasilkan lempeng kuku dorsal dan keratinisasi sel matriks kuku proksimal menghasilkan lempeng kuku intermedial. 5,6 Pada beberapa jari, matriks distal tidak sepenuhnya ditutupi oleh lipatan kuku proksimal tetapi dapat terlihat melalui lempeng kuku seperti daerah putih berbentuk bulan sabit (lunula). x



Warna putih pada lunula berasal dari dua faktor anatomi, yaitu zona keratogen matriks distal mengandung fragmen nukleus yang menyebabkan difraksi ringan dan kapiler matriks sel lebih sedikit terlihat dari pada kapiler bantalan kuku karena ketebalan relatif epitel matriks kuku.5



A



B



Gambar 4. A. Penampang frontal matriks kuku, berbentuk tapal kuda dengan bagian cekung di distal dan dua lateral horn. B. Histologi matriks kuku, berbentuk V. Keratogenous zone tampak sebagai daerah eosinofilik.3,11



Keratinosit Matriks Kuku Sel matriks kuku mampu menghasilkan keratin lembut (keratin kulit) dan keratin keras (keratin rambut). Ekspresi keratin di daerah berbeda pada kuku menunjukkan matriks kuku adalah satu-satunya daerah ekspresi protein keratin keras, yaitu Ha1 keratin. Fibroblas matriks kuku dapat menyebabkan ekspresi keratin keras pada keratinosit matriks bukan kuku.5 Melanosit Melanosit matriks kuku biasanya pasif dan tidak terdeteksi di bagian patologi. Namun, melanosit memiliki enzim yang dibutuhkan untuk produksi melanin dan dapat diaktivasi dengan berbagai kondisi fisiologis dan patologis. Aktivasi melanosit matriks kuku menghasilkan diffuse dan banded nail pigmentation yang lebih sering terjadi pada orang Jepang dan ras kulit hitam dibanding ras Kaukasia. Melanosit DOPA negatif (inaktif) tersebar di matriks dan bantalan kuku. Melanosit DOPA positif (aktif) terdapat pada matriks kuku distal dalam bentuk kluster kecil di antara lapisan suprabasal epitel matriks kuku.5 Sel Langerhans Sel Langerhans banyak terdapat di proksimal dari pada di distal matriks kuku. Seperti pada epidermis normal, sel Langerhans dominan ditemukan pada lapisan suprabasal. Namun, sel Langerhans juga kadang ditemukan pada lapisan basal matriks kuku.5 Sel Merkel xi



Densitas sel Merkel pada matriks kuku dipengaruhi oleh usia. Sel Merkel lebih banyak ditemukan di kuku fetus dari pada orang dewasa.5



B



A



C



Gambar 5. A. Matriks kuku. B. Histologi kuku penampang sagital kuku. C. Histologi bantalan kuku. N, nail; NP, nail plate; NR, nail root; NM, nail matrix; Ep, eponychium; FE, free edge; Hy, hyponychium; NW, nail walls; NG, nail groove; E, epidermis; NB, nail bed; ER, epidermal ridges; D, dermis; DP/Dpa, dermal papillae; dermal pappilae (tanda panah); Lu, lunula; P, periosteum; CL, capillary loops; G, glomus organs.13,11



Bantalan kuku Bantalan kuku berada di bawah lempeng kuku dan berwarna merah muda karena banyaknya suplai darah. Bantalan kuku yang disebut matriks steril, berperan dalam menyusun substansi permukaan bawah lempeng kuku yang membantu kuku terus tumbuh sembari melekat pada bantalan kuku. Longitudinal ridge and groove berkaitan dengan kapiler pada aksis longitudinal dan membentuk struktur bantalan kuku. Bantalan kuku terbentang dari matriks kuku ke hiponikium (Gambar 6). Jaringan subkutan tidak ditemukan pada bantalan kuku. Periosteum ditemukan di bawah bantalan kuku pada falang distal.3,9



xii



Gambar 6. Diagram cut-away kuku menunjukkan konfigurasi bantalan dan matriks kuku. Perhatikan longitudinal ridge and groove bantalan kuku. Matriks kuku meluas ke lipatan kuku proksimal.9



Bantalan kuku terbentang dari margin distal lunula ke isthmus dan dapat dilihat dari lempeng kuku. Epitel bantalan kuku melekat pada permukaan bawah lempeng kuku sampai kuku avulsi. Epitel bantalan kuku tipis dan terdiri dari 2 sampai 5 lapis sel. Rete ridge longitudinal berhimpit dengan dermal ridge seperti gambaran tongue-and-groove.5,13 Epitel bantalan kuku adalah struktur epitel khusus dengan lapisan bertanduk yang melekat ke batas inferior lempeng kuku dan membuat kedua jaringan melekat dengan kuat. Lapisan bertanduk pada bantalan kuku membentuk lempeng kuku ventral yang sesuai dengan hampir 1/5 tebal dan berat kuku terminal. Lempeng kuku ventral terlihat jelas karena gambaran eosinofilik ringannya. Keratinisasi bantalan kulit tidak berhubungan dengan pembentukan lapisan granuler.5 Isthmus kuku adalah pita transversal tipis pada distal yang mewakili daerah transisional antara bantalan kuku dan hiponikium. Isthmus kuku memperlihatkan pola keratinisasi unik (onycholemmal keratinization) dengan keratinosit pucat berinti. Lapisan korneum pada isthmus kuku melekat dengan penonjolan permukaan lempeng kuku inferior yang mencegah onikolisis. Ekspresi keratin pada bantalan kuku berbeda dengan ekspresi keratin di matriks kuku di mana keratin K6, K16, dan K6hf hanya diekspresikan pada lempeng kuku (Gambar 7). Isthmus kuku berbeda dari bantalan kuku karena adanya ekspresi suprabasal K10 yang kuat. Peralihan dari isthmus ke hiponikium ditandai dengan hilangnya ekspresi K6hf dan K6/16, dan munculnya ekspresi K5/17.5 Hiponikium Hiponikium adalah bagian unit kuku yang berada di distal bantalan kuku dan di bawah pinggir bebas lempeng kuku, berdekatan dengan kulit volar jari. Hiponikium meluas ke arah proksimal menuju distal groove dan pita onikodermal (Gambar 7). Hiponikium memiliki lapisan granuler sedangkan matriks dan bantalan kuku tidak.9 xiii



Gambar 7. A. Kuku normal. B. Ekspresi keratin gen pada daerah berbeda di kuku.5



Hiponikium menandai daerah anatomi antara bantalan kuku dan distal groove di mana lempeng kuku lepas dari dorsal jari. Struktur anatominya mirip dengan kulit volar dan plantar, dan keratinisasi terjadi melalui pembentukan lapisan granuler (Gambar 8). Lapisan bertanduk hiponikium sebagain berakumulasi di bawah batas bebas lempeng kuku.3,5 Hiponikium biasanya ditutupi oleh lempeng kuku distal, tetapi dapat terlihat pada nail biters. Bentuk dari jaringan kapiler hiponikium dapat dilihat dengan dermoskop sebagai titik-titik merah.5



Gambar 8. Potongan transversal bagian distal. Lempeng kuku memisah pada hiponikium. Keratinisasi terjadi melalui pembentukan lapisan granuler.3,11



Basement membrane zone xiv



Struktur antigen basement membrane zone kuku sama dengan epidermis dan tidak ada perbedaan komposisi pada bagian berbeda pada unit kuku. Hal ini menjelaskan keterlibatan kuku pada kondisi dengan mutasi basement membrane-associated gene dan pada penyakit kulit autoimun yang melibatkan basement membrane zone antigen.5 Dermis Unit kuku tidak memiliki jaringan subkutan, dan dermisnya tidak mengandung unit pilosebaseus. Susunan rete ridge bervariasi pada bagian berbeda pada unit kuku. Dermis di bawah matriks kuku proksimal tersusun atas jaringan ikat padat yang membentuk struktur mirip tendon, menghubungkan matriks ke periosteum os falangeal proksimal (ligamen posterior). Sejumlah kecil jaringan lemak subdermis berada dekat periosteum basis falang (Gambar 5). Dekatnya lateral horn dan periosteum menyebabkan lateral convexity lempeng kuku. Rete ridge dermis di bawah matriks kuku panjang dan berbentuk seperti akar. Dermis di bawah matriks distal tersusun atas jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah dan glomus body.5 Susunan dermis lempeng kuku sangat unik dengan longitudinal groove and ridge yang berjalan dari lunula ke hiponikium (Gambar 6). Kapiler longitudinal pada bantalan kuku menyebabkan pola linier dari perdarahan bantalan kuku (splinter hemorrhage). Bantalan kuku dermis memiliki banyak jaringan ikat dengan bundle dari periosteum falang dan mengandung banyak glomus body.5 Vaskularisasi dan inervasi Unit kuku kaya akan suplai darah dari arteri digitalis lateral. Arteri ini berjalan di sepanjang sisi jari dan bercabang ke matriks dan lipatan kuku proksimal dan arkusnya menyuplai darah ke matriks dan bantalan kuku sehingga matriks kuku memiliki 2 pembuluh darah yang menyuplainya (Gambar 9). Selama pembedahan kuku, hemostasis dijaga dengan memberikan tekanan pada sisi jari di arteri digitalis. 5,9,13 Bantalan kuku kaya akan suplai dari encapsulated neurovascular structure yang tersusun atas 1 sampai 4 anatomosis arteriovena dan ujung-ujung saraf. Glomus body adalah arteriovenous shunt yang terlibat dalam termoregulasi suplai darah ke jari.5,9,10



xv



A



B



C



Gambar 9. Vaskularisasi dan inervasi. A. Anastomosis arteri. B. Suplai arteri dan nervus digitalis. C. Suplai arteri dari tangan ke jari (arteri terlihat radioopak).6



A



B



C



Gambar 10. A. Inervasi tangan.13 B. Inervasi falang distal.13 C. Diagram suplai darah dan tendon pada kuku.8



Nervus medianus mempersarafi permukaan volar digiti I, II, III, dan lateral digiti IV manus. Nervus ulnaris mempersarafi sebagian medial digiti IV dan seluruh digiti V manus. Nervus radialis mempersarafi bagian dorsal digiti I sampai III dan sebagian lateral dorsal dari xvi



sebagian proksimal digiti IV. Maka dari itu, block nervus medianus menyebabkan anestesi 3½ kuku tangan pertama, dan block nervus ulnaris menyebabkan anestesi sisa kuku tangan.13 Ujung digiti II, II, dan IV dipersarafi nervus digitalis palmaris, sedangkan digiti I dan IV serta ujung jari kaki dipersarafi nervus dorsalis (Gambar 10). Nervus sensoris kutaneus yang berasal dari cabang dorsal nervus digitalis, berjalan paralel dengan pembuluh darah digitalis.5,9,13 FISIOLOGI KUKU Kuku mempunyai banyak fungsi. Tidak hanya mempercantik tangan, kuku memproteksi falang distal and meningkatkan diskriminasi taktil dan kemampuan mengambil o]bjek kecil. Kuku juga sering kita gunakan untuk menggaruk dan sebagai senjata alamiah yang sangat efisien. Kuku kaki melindungi ujung jari kaki dan berkontribusi dalam biomekanik pedal.5,6,12 NAIL CHEMICAL AND PHYSICAL PROPERTIES Chemical Properties Seperti rambut, lempeng kuku sebagian besar terdiri dari protein berfilamen rendah sulfur (keratin) tertanam pada matriks amorfik yang tersusun atas protein tinggi sulfur dalam sistein. Komponen lain pada kuku adalah air, lemak, dan elemen lainnya. Keratin kuku terdiri dari 80-90% keratin keras (keratin rambut) dan 10-20% keratin lunak (keratin kulit). Keratin asam 44K/46K dan keratin basa 56K/60K adalah keratin keras. Keratin 50K/58K dan 48K/56K adalah keratin lunak. Filamen keratin berjalan transversal dan paralel terhadap permukaan kuku. Hal ini menjelaskan mengapa lempeng kuku lebih mudah terkena fraktur transversal dari pada fraktur longitudinal. Keratin spesifik hanya diekspresikan pada beberapa kompartemen unit kuku, misal K6a dan K6b, K16, dan K17 tidak diekspresikan pada matriks kuku. Mutasi gen penyandi keratin tersebut menyebabkan penebalan kuku akibat hiperproliferasi bantalan kuku, seperti pada kongenital pakionikia.5,8 Substansi dan komposisi keratin kuku bervariasi, tergantung jenis kelamin dan proses penuaan. Kandungan sulfur keratin kuku lebih tinggi pada wanita dibanding pria dan sebaliknya berlaku pada nitrogen. Kandungan karbon sama pada pria dan wanita. Kandungan karbon meningkat seiring pertambahan usia, dikarenakan hilangnya materi inorganik, dan kandungan nitrogen menurun, sedangkan kandungan sulfur cenderung stabil.5,8 Pada kondisi normal, kandungan air pada lempeng kuku adalah 18% dan kebanyakan terdapat pada lempeng kuku intermedial. Kandungan rata-rata air pada lempeng kuku menurun xvii



signifikan pada musim dingin dibanding di musim panas, dan bervariasi seiring waktu, karena porositas lempeng kuku yang menyebabkan terjadinya hidrasi dan dehidrasi secara cepat. Dehidrasi terjadi lebih cepat ketika kuku dibiarkan panjang. Ketika kandungan air turun di bawah 18%, kuku menjadi rapuh dan ketika kandungan air di atas 30%, kuku menjadi opak dan lunak.5,8 Kuku mengandung kurang dari 5% lemak, sebagian besar adalah kolesteral. Kandungan lemak lempeng kuku dipengaruhi keadaan hormonal dan menurun setelah menopause. Lempeng kuku mengandung sisa elemen inorganik, seperti besi, zinc, dan kalsium. Namun, sisa elemen inorganik ini tidak mempengaruhi kekerasan kuku.5,8 Physical Properties Lempeng kuku keras, kuat, dan fleksibel. Kekerasan dan kekuatan lempeng kuku disebabkan oleh tingginya kandungan keratin keras dan cysteine-rich high-sulfur protein, sedangkan fleksibilitasnya bergantung pada kadar air dan meningkat seiring dengan hidrasi lempeng kuku. Kurvatura ganda pada lempeng kuku sepanjang aksis longitudinal dan transversal meningkatkan resistensi lempeng kuku terhadap stres mekanis.5,8 Physical properties kuku juga bergantung pada susunan dan perlekatan onikosit di bagian-bagian lempeng kuku serta pada orientasi filamen keratin dalam onikosit lempeng kuku. Pada ultrastruktur, korneosit lempeng kuku dorsal rata dengan diameter yang lebih pendeknya tegak lurus terhadap permukaan lempeng kuku. Ukuran rata-rata sel tersebut adalah panjang 34 μm, lebar 64 μm, dan tinggi 2,2 μm. Adhesi sel sangat kuat. Bagian kuku ini mempengaruhi kekuatan dan ketajaman kuku. Onikosit lempeng kuku intermedial menunjukkan interdigitasi sel membran. Dimensi rata-rata sel tersebut adalah panjang 40 μm, lebar 53 μm, dan tinggi 5,5 μm. Desmosom membuat adhesi sel. Bagian lempeng kuku ini berperan dalam kelenturan dan elastisitas kuku. Lempeng kuku ventral tipis dan terdiri dari keratin lunak, menyebabkan adhesi ke bantalan kuku di bawahnya.4,5 RINGKASAN Kuku adalah adneksa kulit berlapis tanduk yang terdapat pada ujung-ujung jari tangan dan kaki. Struktur kuku muncul di dorsal jari pada usia kehamilan 8-10 minggu, ditandai dengan delinisasi permukaan datar dari cikal bakal bantalan kuku. Unit kuku terdiri dari matriks kuku, bantalan kuku, hiponikium, lipatan kuku proksimal, dan lipatan kuku lateral. Kuat, keras, dan fleksibelnya lempeng kuku disebabkan oleh kandungan keratin keras, cysteine-rich high-sulfur protein, dan kadar air pada lempeng kuku. xviii



Kuku berguna untuk mengambil benda kecil, melindungi ujung jari dari trauma, meningkatkan sensasi perabaan, dan meningkatkan estetika tangan. Laju pertumbuhan kuku tangan lebih lambat dari kuku kaki. Kelainan kuku merupakan penanda penting adanya penyakit kutaneus atau sistemik dan dapat memberikan informasi mengenai penyakit atau paparan toksin dalam beberapa bulan terakhir.



xix



DAFTAR PUSTAKA 1.



Soepardiman L. Kelainan Kuku. In: Adhi Djuanda, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 7th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015. p.378.



2.



Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. 6th ed. Jakarta: Penerbit EGC; 2006. p.7.



3.



Piraccini BM. Nail disorders: A practical guide to diagnosis and Management. Italia: Springer Verlag; 2014. p.1-6.



4.



De Berker DAR, Baran R. Disorders of nails. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. p.651-7.



5.



Tosti A, Piraccini BM. Disorders of the hair and nails. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2012. p.1009-13.



6.



Dawber RPR. Science of nail apparatus. In: Baran R, Dawber RPR, Haneke E, Tosti A, Bristow I, editors. A text atlas of nail disorders: Techniques in investigation and diagnosis. 3th ed. New York: Martin Dunitz; 2003. p.1-8.



7.



Chu DH. Overview of biology, development, and structure of skin. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2012. p.74.



8.



Reckman P. Structure and function of the nail. In: Scher RK, Daniel CR, editors. Nails: Diagnosis, therapy, and surgery. 3th ed. London: Saunders Elsevier; 2005. p.13-23.



9.



Rich P. An atlas of diseases of the nail. New York: Parthenon Publishing. 2003.p. 1-4.



10.



Gonzalez-Serva A. Disorders of the nail apparatus. In: Barnhill RI, editor. Dermatopathology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.983-4.



11.



Haskell H. Histology of the skin. In: Busam KJ, editor. Dermatopathology. New York: Saunders Elsevier; 2010. p.8-9.



12.



James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ disease of the skin: Clinical dermatology. 11th ed. China: Saunders Elsevier; 2011. p.8-9.



13.



Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. In: Richert B, Di Chiacchio N, Han E, editors. Nail surgery. London: Informa Healthcare; 2011. p.1-10.



xx