REFERAT Kanker Paru [PDF]

Citation preview

REFERAT



KANKER PARU



OLEH : R.M. Ridho Hiayatulloh, S.Ked 1102011215



PEMBIMBING dr. Rizki Drajat, Sp.P



TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD CILEGON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penyusun panjatkan ke Tuhan Yang Maha Esa, yang dengan pertolonganNya, referat yang berjudul “Karsinoma Bronkus (Bronchogenic Carcinoma)” dapat selesai disusun. Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan pembelajaran, serta diajukan guna untuk memenuhi persyaratan penilaian di kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Cilegon. Rasa terima kasih disampaikan kepada dr. Rizki Drajat, Sp.P yang telah memberikan dorongan, bimbingan dan pengarahan dalam pembuatan referat ini. Penyusun juga ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam menyelesaikan referat ini. Penyusun menyadari bahwa dalam referat ini masih jauh dari sempurna, baik mengenai isi, susunan bahasa, maupun kadar ilmiahnya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dan pengalaman dari penyusun dalam mengerjakan referat ini. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua. Akhir kata dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi kita semua dan semoga tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.



Cilegon, Januari 2016



Penyusun



1



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.........................................................................................................1 BAB I : PENDAHULUAN.................................................................................................3 BAB II: PEMBAHASAN...................................................................................................5 2.1 DEFINISI.......................................................................................................................5 2.2 ETIOLOGI.....................................................................................................................5 2.3 PATOFISIOLOGI..........................................................................................................7 2.4 PATOGENESIS............................................................................................................8 2.5 KLASIFIKASI..............................................................................................................10 2.6 GEJALA KLINIS..........................................................................................................16 2.7 DIAGNOSIS..................................................................................................................18 2.8 TERAPI.........................................................................................................................27 2.9 PROGNOSIS.................................................................................................................31 BAB III : KESIMPULAN...................................................................................................33 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................34



2



BAB I PENDAHULUAN Kanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor ganas ialah suatu massa jaringan yang abnormal, yang pertumbuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi dengan jaringan normal, dan tetap berperangai demikian walaupun rangsangan yang menimbulkan perubahan tersebut telah hilang. Pada umumnya penderita kanker berakhir dengan kematian.1Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati urutan pertama di antara 10 penyebab kematian terbanyak di dunia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia, kanker menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-penyakit infeksi saluran cerna, infeksisaluran nafas, penyakit kardiovaskular, dan lainlain. Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilandan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan,mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau 3



kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis.



4



BAB II PEMBAHASAN 2. 1 DEFINISI Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia.



2. 2 ETIOLOGI Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab terjadinya kanker paru : 1



Merokok



Merokok sudah tidak diragukan lagi merupakan utama. Suatu hubungan yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berta yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola risiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.3 Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok antara lain adalah polomium 210 dan 3,4 benzipyrene. Beberapa data epidemiologi yang dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah: -



Jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu: lebih dari 20 batang sehari



5



-



Lama merokok: lebih dari 10 tahun



-



Kebiasaan merokok: menghisap dalam-dalam merokok dalam jangka panjang yaitu 10-20 tahun, dengan jumlah merokok:1-10 batang/hari meningkatkan risiko 15 kali20-30 batang/hari meningkatkan risiko 40-50 kali40-50 batang/hari meningkatkan risiko 70-80 kali.



Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok, maka penurunan risiko baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan menunjukkan risiko yang sama dengan bukan perokok setelah 10-13 tahun. 2



Iradiasi



Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. Gas radon merupakan hasil pemecahan dari radioaktif radium. Produk radiasi ion ini dapat menyebabkan mutasi sel normal menjadi kanker. Radiasi ini menyebabkan kanker paru dengan urutan ke 2 setelah merokok dengan resiko sekitar 8-16% setiap 800Bq/ m3 peningkatan konsentrasi radon. Studi di Amerika menyebutkan sekiitar 50% resiko terjadi kanker pada paparan radon yang lama. 3



Kanker paru akibat kerja



Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru – paru hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden. 4



Genetik



Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru,yakni: -



Proto oncogen



-



Tumor suppressor gene



-



Gene encoding enzyme 6



5



Diet



Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. Pemberian nutrisi dan supplement dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan makanan antioxidant seperti cherri, dan buah tomat. 6



Polusi Udara



Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap diesel dalam atmosfer di kota.



2.3 PATOFISIOLOGI Sebab-sebab keganasan pada tumor masih belum jelas, tetapi virus, lingkungan, hormonal dan semuanya berkaitan dengan risiko terjadi tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang merangsang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor. Inisiasi agen biasanya bisa berupa kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen (DNA). Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat berlangsung lama, minggu bahkan sampai tahunan. Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia ,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat 7



badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.



2.4 PATOGENESIS Walaupun kanker paru tidak diakibatkan oleh kelainan genetik, namun telah diteliti bahwa penderita kanker paru memiliki lesi genetik yang terutama disebabkan oleh paparan rokok, dimana terjadi aktivasi dari onkogen dominan dan inaktivasi dari tumor supressor atau onkogen resesif. Untuk onkogen dominan, terjadi : -



Point mutation pada regio coding gen ras yaitu H-ras, K-ras, N-ras. Biasanya K-ras berhubungan dengan adenokarsinoma paru.



-



Amplifikasi, perubahan susunan, dan hilangnya kendali transkripsi dari onkogen myc, yaitu c-myc, N-myc, dan L-myc. Perubahan pada c-myc terdapat pada karsinoma paru bukan jenis sel kecil, sedangkan perubahan pada semua jenis myc didapati pada karsinoma paru jenis sel kecil.



-



Over ekspresi dari bcl-2, Her-2/neu, dan gen telomerase.



Teori Onkogenesis Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetik yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya. Mutasi tumor dari gen ras berhubungan dengan prognosis dari karsinoma jenis bukan sel kecil.16 Selain itu, terjadi perubahan gen supresi tumor seperti p53 dan rb yang berperan pada



8



siklus sel pada fase G1 ke S. Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan atau menyisipkan sebagian susunan pasangan basanya. Gen rb dan p53 berperan dalam proses apoptosis, sehingga perubahan gen ini mengakibatkan sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom.



Perbaikan DNA berhasil



Sel normal Kerusakan DNA



Agen perusak DNA yang didapat : Mutasi bawaan padaVirus : Zat-zat kimia, Radiasi, -



Gen yang mempemgaruhi perbaikan DNA



-



Gen yang mempengaruhi pertumbuhan sel atau apoptosis



Aktivasi onkogen yang menggalakkan pertumbuhan



Kegagalan memperbaik i DNA



Mutasi pada genom sel-sel somatik



Inaktivasi gen supresi tumor



Perubahan dalam gen yang mengatur apoptosis



Pengurangan apoptosis Proliferasi sel yang tidak diatur



Ekspansi Klonal



Angiogenesis Mutasi tambahlan 9 Pengelakan dari imunitas



Invasi dan Progresi Neoplasma tumor ganas metastasis



Mutasi tambahlan



Pengelakan dari imunitas Progresi tumor



Neoplasma ganas



Invasi dan metastasis



2.5 KLASIFIKASI Berdasarkan level penyebarannya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria: 1



Kanker paru primer



Memiliki 2 tipe utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small celllung cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut“oat cell carcinomas” (karsinoma sel gandum). Tipe ini sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan terapi radiasi. Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma kondromatous dan Sarkoma. 2



Kanker paru sekunder



Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan organ. Klasifikasi Histologis Kanker Paru Menurut WHO tahun 1999 10



1



Squamous carcinoma (epidermoid carcinoma), with varians : Mempunyai ciri khas proses keratinisasi dan pembentukan “bridge” intraselular. Memperlihatkan displasia skuamosa ke karsinoma insitu • Papillary • Clear cell • Small cell • Basaloid



2



Small cell carcinoma, with varians : Gambaran histologinya adalah dominasi sel-sel kecil yang hamper semuanya diisi oleh mucus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga Oat Cell Carcinoma. Sel ini berkumpul pada sekitar pembuluh darah hilus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. • Combined small cell carcinoma



11



3.Adenocarcinoma, with varians : Khas bentuk formasi grandular. Biasanya terbentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini bisa dibedakan dari mesothelioma. • Acinar • Papillary • Bronchoalveolar carcinoma * Non-mucinous * Mucinous * Mixed mucinous and non-mucinous or intermenate • Solid adenocarcinoma with mucin • Adenocarcinoma with mixed subtypes • Varian dari Adenocarcinoma with mixed subtypes * Well diffrentiated fetal adenocarcinoma * Mucinous (colloid) adenocarcinoma * Mucinous cystadenocarcinoma * Signet ring adenocarcinoma * Clear cell adenocarcinoma 4. Large cell carcinoma, with varians : • Large cell neuroendocrine carcinoma * Combined large cell neuroendocrine carcinoma • Basaloid carcinoma • Lymphoepithelioma-like carcinoma • Clear cell carcinoma • Large cell carcinoma with rhabdoid phenothype 5. Adenosquamous carcinoma 6. Carsinoma with pleomorphic, sarcomatoid atau sarcomatous with elemets • Carcinoma with spindle and/or giant cell * Pleomorphic carcinoma * Spindle cell carcinoma * Giant cell carcinoma 12



• Carcinosarcoma • Pulmonary blastoma • Other types 7. Carcinoid tumours • Typical carcinoid • Atypical carcinoid 8. Salivary gland type carcinoma • Mucoepidermoid carcinoma • Adenoid cystic carcinoma • Other types 9. Unclassified carcinoma



Table 1. Perbandingan SCLC dan NSCLC



Staging Kanker Paru 13



Penderajatan atau staging ditentukan dengan International Staging System for Lung Cancer berdasarkan sistem TMN. T : adalah tumor dengan simbol Tx, To s/d T4 N : adalah keterlibatan KGB dengan simbol Nx, No s/d N4 M : adalah menunjukkan ada tidaknya metastase Mo dan M1 Table 2: Penderajatan International Kanker Paru Berdasarkan Sistem TMN. Stage Occult carcinoma



0



IA



IB



IIA



IIB



TNM :



:



:



:



:



:



:



IIIA



:



Tx,



N0



M



,



0



Tis



N0



M



,



,



0



T1,



N0



M



,



0



N0



M



,



0



N1



M



,



0



N1



M



,



0



N0



M



,



0



N2



M



,



0



N2



M



,



0



N1



M



,



0



N2



M



,



0



T2,



T1,



T2,



T3,



T1,



T2,



T3,



T3,



14



IIIB



:



Sembarang T, N3, M0 T4, sembarang N, M0



IV



:



Sembarang T, sembarang N, M1



Kategori TNM untuk kanker paru T



: Tumor Primer.



T0



: Tidak ada bukti ada tumor primer.



Tx



: Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik.



Tis : Karsinoma in situ Table 3 : TMN sistem. Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus



T1



utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama. Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :



T2



:



-



Garis tengah terbesar lebih dari dari 3 cm



-



Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura viseral



-



Berhubungan



dengan



atelektasis



atau



pneumonitis



obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum T3



mengenai seluruh paru Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada



(termasuk



tumor



sulkus



superior),



diafragma,



pleura



mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal atau tumor yang berhubungan dengan 15



atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor



T4



yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer



N



: Kelenjar getah bening regional (KGB)



Nx



: Kelenjar getah bening tak dapat dinilai



N0



: Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening



N1



N2



N3



: Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavilla ipsilateral/kontraletral



M



: Metastasis (anak sebar) jauh



Mx



: Metastasis tak dapat dinilai



M0



: Tak ditemukan metastasis jauh Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor nodule (S) ipsilateral di



M1 :



luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1



2. 6 GEJALA KLINIS Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam, dapat dibagi atas: a



Gejala intrapulmoner



-



Batuk lama atau berulang, batuk lebih dari 2 minggu. Keluhan batuk ini terdapat pada 7090% kasus



-



Batuk darah, pada 6-51% kasus 16



-



Nyeri dada yang biasanya unilateral, tidak berbatas tegas, terdapat pada42-67% kasus



-



Sesak napas, terdapat pada 58% kasus



b



Gejala intratorasik ekstrapulmoner



Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak struktur-struktur di dalam mediastinum dengan akibat antara lain: - N. phrenicus : parese/paralisis diafragma - N. recurrens : parese/paralisis korda vocalis - Saraf simpatik : sindroma Horner - Esophagus : disfagia - Vena cava superior : Sindrom vena cava superior - Trakea dan bronkus : sesak - Jantung : terjadi gangguan fungsional, efusi pericardia c. Gejala intratorasik non-metastatik Dapat dibagi atas: -



Manifestasi neuromuskular, berupa neuropatia karsinomatosa terdiri darimiopati, neuropati perifer, degenerasi serebellar subakut, ensefalomiopati,dan mielopati nekrotik. Insiden ini terdapat pada 4-15% kasus.



-



Manifestasi endokrin metabolik, dapat berupa sindrom Cushing, sindroma karsinoid, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, sekresi ADH dengan akibat hiponatremi, sekresi insulin dengan akibat dapat terjadihipoglikemia, ginekomastia karena peningkatan sekresi gonadotropin, hiperpigmentasi kulit karena sekresi MSH.



-



Manifestasi jaringan ikat dan tulang, yang paling terkenal yaitu hypertropic pulmonary osteoarthropathy, gejala ini dihubungkan dengan peningkatan growth hormone yang imunoreaktif dalam plasma. 17



-



Manifestasi vaskuler dan hematologik, tidak begitu sering didapatkan, sering dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura, dan anemia.



d



Gejala intratorasik metastatik



Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut dapat menyebar hampir pada semua organ, terutama otak, hati, dan tulang. e



Gejala sistemik



Anoreksia, berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun waktu 6 bulan.



7



DIAGNOSIS



Anamnesis Dari anamnesis di dapati keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor-faktor lain yang sering membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama yang biasanya penderita keluhkan berupa : -



Batuk-batuk dengan/tanpa dahak.



-



Batuk darah



-



Sesak nafas



-



Sakit dada



-



Sulit/sakit menelan



-



Benjolan dipangkal leher



-



Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.



Adapun gejala yang tidak khas seperti : 18



-



Berat badan berkurang



-



Nafsu makan hilang



-



Demam hilang timbul



-



Sindrom paraneoplastik, seperti hypertropic pulmonary, osteoarthropathy, trombosis vena perifer dan neuropati.



Pemeriksaan Fisik Inspeksi : simetris, kecuali massa menekan keluar atau efusi pleura Palpasi : Stem fremitus normal atau melemah bila massa tumor membesar. Perkusi : normal atau beda bila ada massa yang membesar atau efusi pleura. Auskultasi : SP: Vesikuler, Vesikuler mengeras, Vesikuler melemah. ST : Ronchi basah, bila disertai pneumonitis. Pemeriksaan Penunjang -



Pemeriksaan Radiologis



Pemeriksaan radiologi adalah satu penunjang diagnosa yang harus dilakukan terutama dalam menentukan lokasi tumor primer dan metastasis serta untuk penentuan staging. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah Foto Toraks PA dan Lateral, CT Scan Toraks, bila diperlukan USG abdomen dan CT Scan Otak untuk melihat adanya metastase. -



Foto Thoraks



Berdasarkan dari Study Mayo Clinic USA, foto toraks dapat mendeteksi 61% tumor paru.20



19



Table 4 : Ciri-ciri radiologis pada kanker paru CIRI-CIRI RADIOLOGIS PADA KANKER PARU Pembesaran hilus unilateral Tumor sentral. Keterlibatan kelenjar hilus. Tumor perifer pada segmen apikal lobus bawah bisa tampak seperti pembesaran bayangan hilus pada foto PA. Opasiti paru perifer Biasanya irreguler tetapi berbatas tegas. Bisa mengandungi kavitasi di dalamnya. Kolaps segmental, lobus, atau paru Biasanya disebabkan oleh tumor di dalam bronkus sehingga menyebabkan oklusi. Kolaps paru disebabkan oleh kompresi bronkus utama akibat pembesaran kelenjar limfe. Efusi pleura Biasanya menandai invasi tumor ke rongga pleura; jarang merupakan manifestasi infeksi pada jaringan paru yang kolaps distal kepada karsinoma bronkial. Pelebaran mediastinum, pembesaran bayangan jantung, elevasi hemidiafragma Limfadenopati paratrakeal bisa menyebabkan pelebaran mediastinum bagian atas. Efusi pleura malignan bisa menyebabkan pembesaran bayangan jantung. Palsy nervus phrenicus menyebabkan elevasi hemidiafragma. Destruksi iga Invasi langsung ke dinding dada atau metastase hemogenik bisa menyebabkan lesi osteolitik pada tulang iga.



20



Gambar : Lung cancer, small cell. Radiografi dada bagian depan menunjukkan penyakit yang luas. Massa yang besar terlihat di bagian kiri tengah paru dengan gambaran opak yang meluas ke bagian atas paru. Terlihat juga nodul di bagian kanan bawah paru yang menunjukkan gambaran metastase. Pada paratrakeal kanan menunjukkan adanya limpadenopati. Efusi pleura minimal dijumpai pada paru kiri, dengan sudut kostofrenikus yang tumpul.



21



Gambar : Non–small cell lung cancer. Kolaps pada bagian atas paru kiri hampir



selalu terjadi



pada endobronchial bronchogenic carcinoma.



-



CT Scan



Tehnik pencitraan ini dapat menetukan kelainan di paru secara lebih baik dari foto thoraks. CT scan dapat mendeteksi tumor paru dengan ukuran < 1 cm secara lebih tepat. Juga dapat memperlihatkan gambaran bila ada penekanan terhadap bronkhus, tumor intrabronkhial, atelektase, efusi pleura. Juga untuk melihat keterlibatan KGB (N1 s/d N3).



22



Gambar : Non–small cell lung cancer. Kolaps pada bagian atas paru kiri hamper selalu terjadi pada endobronchial bronchogenic carcinoma.



-



Emission Tomography (PET)



Belum menjadi prosedur diagnostik yang rutin dan tidak diindikasikan untuk mengevaluasi tumor primer, kecuali pada kasus nodul soliter. PET lebih berperan untuk menentukan keganasan pada KGB mediastinum sebagai konfirmasi pembacaan CT Scan toraks terutama jika ukuran KGB < 1 cm. Indikasi PET lain adalah menilai downstaging, rekurensi dan evaluasi pengobatan. Pada kasus soliter nodul PET memberikan informasi lebih baik daripada CT Scan, karena PET dapat menduga keganasan dengan melihat peningkatan metabolisme pada sel ganas. Tumor ukuran < 1cm indikasi operasi bila PET positif.



23



Gambar : Lung cancer, small cell. Emisi positron koronal tomogram menunjukkan area yang abnormal ditandai dengan peningkatan aktifitas metabolik di hilar kiri dan di daerah adrenal kiri yang menunjukkan adanya tumor hilar dengan metastase ke adrenal kiri.



-



Pemeriksaan Laboratorium



Sitologi Sputum Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama pasien ada keluhan seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena tergantung dari: 1



Letak tumor terhadap bronkus.



2



Jenis tumor.



3



Tehnik pengeluaran sputum. 24



4



Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-turut.



5



Waktu pemeriksaan sputum.



Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum dapat memberikan hasil positif sampai 67%-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini untuk kanker paru. Saat ini sedang dikembangkang diagnosis dini pemeriksaan sputum dengan memakai immune staining dengan Mab dengan antibodi 624H12 untuk antigen SCLC dan antibodi 703D4 untuk antigen NSCLC. -



Tumor Marker



Beberapa tes yang dipakai : 1



CEA (Carcinoma Embryonic Antigen)



2



NSE (Neuron-spesific enolase) yang spesifik untuk SCLC degan sensitivitas sebesar 42%.



3



Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 21-1) yang spesifik untuk SCLC dengan sensitivitas sebesar 50%.20



-



Pemeriksaan Khusus



Bronkoskopi Bronkoskopi adalah Gold Standard untuk mendiagnosis tumor paru. Apabila dilakukan bronkoskopi akan dapat : 1



Melihat perubahan pada bentuk cincin trakea samapi ke karina.



2



Melihat adanya perubahan pada bronkhus utama.



3



Melihat adanya massa di bronkhus serta percabangannya.



4



Pengambilan sampel massa atau bronkus dengan biopsi, brushing, bronchoalveolar lavage (BAL).



5



Melakukan transbronkial biopsy. 25



Gambar : Gambaran bronkoskopi massa berada di B5



Biopsi Aspirasi Jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah sebaiknya dilakukan aspirasi biopsi jarum. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA di daerah karina atau trakea 1/3 bawah (2 cincin diatas karina) pada posisi jam 1 bila tumor berada di kanan akan memberikan informasi ganda yakni didapatkannya bahan untuk sitologi dan informasi metastase KGB sub karina. Transbronchial Lung Biopsi (TBLB) Jika lesi cukup kecil dan lokasi agak di perifer serta adanya sarana fluoroskopi maka biopsi paru lewat bronkhus dapat dilakukan. Transthorasic Needle Aspiration (TTNA) Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2cm, TTNA dilakukan dengan bantuan fluoroskopi atau USG. Namun jika lesi lebih kecil dari 2cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTNA dengan bantuan CT Scan. 26



Biopsi Transtorakal (Transthorasic Biopsy/TTB) Biopsi dengan TTB dilakukan terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2cm atau apabila dengan TTNA tidak dapat memberikan hasil yang representatif,dimana sensitivitasnya mencapai 90% - 95% dan dilakukan dengan bantuan CT Scan. Biopsi KGB Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau axila, apalagi jika diagnostik sitologi/ histologi primer di paru belum dikatahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas ditemukan pembesaran KBG supraklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel tumor. 2.8 TERAPI Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung pada: 1



Jenis histologi kanker paru



2



Stadium kanker



3



Status performance



4



Fasilitas dan pengalaman dokter



Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu: -



Pembedahan



Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi kuratif maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang akan dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah. Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan III-a tanpa IV-2. Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1 penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40% nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar.



27



-



Radiasi



Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan untuk stadium III A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000-6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu. -



Kemoterapi



Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status) yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi. Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis panduan obat anti kanker adalah: 1) 2) 3) 4)



Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin); Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%; Toksisitas obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO; Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.



Tabel 2. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO. Nilai Skala



Nilai Skala



Karnofsky



WHO



90 – 100



0



aktivitas normal



70 – 80



1



ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri



Keterangan



sendiri 50 – 60



2



cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan



28



30 – 40



3



kurang aktif, perlu rawatan



10 – 20



4



tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit



0 – 10



-



tidak sadar



Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil (SCLC) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk kanker paru karsinoma bukan sel kecil (NSCLC) stage lanjut. Tujuan pemberian kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala yang diakibatkan oleh perkembangan sel kanker tersebut sehingga diharapkan akan dapat meningkatkan kualitas hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk NSCLC sebagai upaya memperbaiki prognosis, baik sebagai modaliti tunggal maupun bersama modaliti lain, yaitu radioterapi dan/atau pembedahan. Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah: 1. Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) tanpa atau dengan gejala. 2. Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang inoperabel (stage IIIB & IV), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi. 3. Kemoterapi adjuvan yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage I, II dan III yang telah dibedah. 4. Kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi pada penderita stage IIIA dan beberapa kasus stage IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi merupakan bagian terapi multimodaliti. Sekali kemoterapi dimulai, maka perlu diberikan kesempatan yang cukup kepada obatobat itu untuk bekerja. Karena itu pengobatan perlu diberikan setidaktidaknya dua kali, sebelum ditentukan lebih lanjut berapa lama keseluruhan pengobatan akan berlangsung. Evaluasi dilakukan setelah 2 – 3 siklus kemoterapi.12 Pada umumnya kemoterapi dapat diberikan 29



berturut-turut selama 4 – 6 siklus dengan masa tenggang antara satu siklus ke siklus berikutnya 21 – 28 hari ( 3 – 4 minggu) tergantung pada jenis obat yang digunakan. Perlu diperhatikan, apabila dosis maksimal untuk setiap obat telah tercapai pengobatan harus dihentikan. Demikian pula bila penyakit menjadi progresif atau performance status menjadi amat berkurang dan tidak kembali ke keadaan sebelum kemoterapi. Secara umum toksisiti akibat kemoterapi dikelompokkan pada toksisiti hematologi dan non-hematologi. Masing-masing obat mempunyai efek samping yang berbeda sesuai dengan farmakokinetik dan farmakodinamik obat itu. Semua obat sitostatik mempunyai pengaruh depresi pada sumsum tulang. Beberapa obat mempunyai efek samping yang berhubungan dengan dosis. Adriamisin mempunyai efek samping pada miokard berupa miokardiopati, bila telah tercapai dosis maksimal. Siklofosfamid dan ifosfamid dapat menimbulkan sistitis, sedangkan sisplatin dan karboplatin mempunyai efek toksik pada ginjal dan saraf. Paklitaksel dan dosetaksel mempunyai efek samping hipersensitiviti serta gangguan susunan saraf pusat. Alopesia amat sering ditemukan. Gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah disertai rasa lemah dan anoreksia hampir selalu dirasakan sesudah pemberian kemoterapi. Gemsitabin termasuk obat sitostatik yang kurang menimbulkan gejala gastrointestinal dan alopesia, walaupun masih menunjukkan depresi sumsum tulang. -



Hormonal



Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya. -



Imunoterapi



-



Teknik Gen



Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian -



Pengobatan Paliatif Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan tanda karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejalabronkopulmoner, ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik 30



non metastasis dan ekstratorasik metastasis. Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa, fisioterapi, dan psikososial. Pada beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan cryotherapy dapatdilakukan. -



Rehabilitasi Medik Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan musculoskeletal terutama akibat metastasis ke tulang.Manifestasinya dapat berupa inviltrasi ke vetebra atau pendesakan syaraf. Gejala yang tirnbul berupa kesemutan, baal, nyeri dan bahkan dapat terjadi paresis sampai paralisis otot, dengan akibat akhirterjadinya gangguan mobilisasi/ambulasi. Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus, apakah operabel atau tidak. 1



Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif.



2



Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif.



Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi medik prabedah danpascabedah, yang bertujuan membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah, terutama untuk mencegah komplikasi pascabedah (misalnya: retensi sputum, paru tidak mengembang) dan mempercepatmobilisasi. Tujuan program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky. Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan layanan hospis (dirumah sakit atau dirumah). 2.9 PROGNOSIS Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate) Untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0%. Untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya dan dilakukan pembedahan atau tidak. Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54% adenokarsinoma dan sel besar = 51% 31



Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35% adenokarsinoma dan sel besar = 18% Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%



32



BAB III KESIMPULAN Kanker paru adalah tumor ganas yang primer berasal dari bronkus atau sering disebut sebagai bronchogenic carcinoma. Tingkat kematian pada kanker paru berkaitan dengan jumlah konsumsi rokok per hari, dimana lelaki yang merokok 2 bungkus sehari selama 20 tahun memiliki peningkatan resiko sebesar 60 – 70 kali lipat dibandingkan dengan non perokok. Untuk itu faktor risiko kanker paru seperti merokok atau paparan zat-zat karsinogenik sebaiknya dihindari. Screening staging sebaiknya dilakukan lebih awal jika dicurigai adanya kanker paru berdasarkan gejala klinis dan radiologis agar dapat ditangani hingga tuntas. Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk karsinoma paru bukan jenis sel kecil (KPBKSK) stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.



33



DAFTAR PUSTAKA







Baron DN. Kapita Selekta Patologi Klinik, EGC, Jakarta, 2008 : 227.







Dwidjo, Sutjipto, Margono P Benyamin, Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo Surabaya.







Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta,2005.







Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed.7, Vol.2. Penerbit EGC. Jakarta. 2007. Hal : 559- 566.







Landis SH, Mliiray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer 2010. Ca Cancer JClin 1998; 48:6-29.







National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis andtreatment of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005.







Price S.A, Wilson L.M., 2005. Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. EGC Jakarta. Hal. 1049 – 1051







Sharma



S.



and



Bruce



M.



Lung



Cancer,



Non-Small



Cell.



Available



at:



http://emedicine.medscape.com/article/358433-overview. Accessed on 31 Desember 2015.



34