9 0 39 KB
No
1
Pelayanan/Uni t Kerja
Risiko yang mungkin terjadi
Pelayanan Farmasi dan Gudang Obat
Bagi pasien:
Kegawata n (Severity)
Probabilita s
Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
Penyebab terjadinya
Akibat
Pencegahan risiko
Upaya penanganan jika terkena risiko
Penanggung jawab (PIC)
Pelaporan jika terjadi paparan
Pasien tidak puas dan mutu layanan menurun
Melengkapi sarana yang diperlukan untuk menyinpan obat sesuai standart
diganti dengan obat yang baru
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Kapus dan Ketua Tim Mutu
Obat rusak
5
5
extreme
Obat yang disimpan tidak sesuai dengan petunjuk penyimpanan
Pasien merasa tidak dihargai
5
3
extreme
Ada pembatas antara petugas dengan pasien
Pasien tidak puas dan mutu layanan menurun
menghilangkan pembatas antara petugas dan psien
menjelaskan kembali dengan baik, berusaha tatap muka dengan pasien walaupun harus menundukkan kepala
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Kapus dan Ketua Tim Mutu
salah pemberian obat
5
3
extreme
tulisan tidak bisa dibaca, tidak mencantumkan dosis, sediaan, jumlah dan kesalahan identifikasi pasien
Pasien tidak puas dan mutu layanan menurun
Sosialisasi standart penulkisan resep, penerapan standar indentifikasi di ruang obat
dilakukan penyusur dan penyisiran ke rumah pasien jika terjadi kesalahan pemberian obat
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Kapus dan Ketua Tim Mutu
ditangani sesuai kondisi medik
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Kapus dan Ketua Tim Mutu
keracunan obat kadaluarsa
5
1
extreme
sistem FEFO tidak berjalan dengan baik
Pasien tidak puas dan mutu layanan menurun
1. menerapkan FEFO di gudang obat dan sub unit pelayanan 2.identifikasi obat yang akan expired di tahun yang sama,lalu diberi label obat akan expired
terkena reaksi efek samping obat
3
2
moderat
reaksi individu pasien
pasien mendapat tambahan terapi
Penyampaian informasi tentang efek samping obat
diberikan obat simptomatik
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Ketua Tim Mutu dan Apoteker
Obat botol pecah
3
1
moderat
tangan pasien licin saat menerima obat
cedera
menyediakan palstik obat saat memberikan botol syrup obat
bekerjasama dangan CS
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Ketua Tim Mutu dan Apoteker
Obat tertukar
3
1
moderat
kesalahan identifikasi
Pasien tidak puas dan mutu layanan menurun
identifikasi leibh jelas
Dilakukan penyusuran
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Ketua Tim Mutu dan Apoteker
cedera
membersihkan dan merapikan ruang penyimpanan obat, terutama bekas makanan dan minuman
bekerjasama dangan CS
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Ketua Tim Mutu dan Apoteker
bekerjasama dangan CS
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Ketua Tim Mutu dan Apoteker
menangai sesuai dengan
Apoteker dan Tenaga
Ketua Tim Mutu
Bagi petugas:
Cairan Infus bocor
1
1
rendah
ada tikus di gudang obat dan sub unit pelayanan
Obat botol pecah
3
1
moderat
penyimpanan bertumpuk karena ruangan sempit
cedera
Tertimpa dus
4
1
tinggi
penyimpanan bertumpuk
cedera
berusaha menutup akses tikus keluar masuk ruang penyimpanan obat melebarkan dan merapikan ruangan gudang obat melebarkan dan
obat Tertimpa mortir
merapikan ruangan gudang obat penyediaan bahan anti slip (kain)
karena ruangan sempit 2
1
rendah
kurang hati-hati
cedera
Bagi lingkungan:
kondisi medik
Teknis Kefarmasian
dan Apoteker
rawat cedera dang anti mortar dengan blender listrik
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Ketua Tim Mutu dan Apoteker
Kebakaran
5
1
extreme
tidak ada label pada obatobatan yang mudah meledak dan terbakar
rusaknya sarana dan prasarana faskes
Menyediakan APAR dan melatih petugas puskesmas
melakukan pemadaman dengan APAR sesuai SOP
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
kapus, ka dinas kesehatan
Pembuangan limbah obat kadaluarsa yang tidak tepat
5
1
extreme
tidak ada jadwal yang pasti mengenai pengembalian obat kadaluarsa
pencemaran lingkungan
Membuat jadwal pengembalian obat kadaluarsa
perbaikan lingkungan dan sesuai SOP
Kesling
Kapus dan Ketua Tim Mutu
Bagi Finansial:
bila ada obat rusak/kadaluarsa , biaya Pengobatan makin besar
bila terjadi kebakaran, kerusakan faskes
5
1
etreme
pasien harus berobat kembali karena tidak sembuh, dan bila terjadi komplikasi perlu pembiayaan lebih mahal
tidak ada kunjungan di ftp, rujukan meningkat
Pemyimpanan harus sesuai standar
kebijakan puskesmas utk pembiayaan dan audit penanggungjawab
kapus
kapus
5
1
etreme
belum tersedia APAR dan tenaga yang terlatih
perlu anggaran dan pembiayan lebih untuk renovasi dll
Menyediakan APAR dan melatih petugas
perbaikan dan renovasi
kapus
kadinkes