![Register Risiko UKP, UKM, Admen by Bu Wiwi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/register-risiko-ukp-ukm-admen-by-bu-wiwi.jpg)
5 0 160 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL (PPK-BLUD PENUH)
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17,5 Telepon (0266) 620030 email: [email protected] Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa Barat REGISTER RISIKO PELAYANAN UKP, UKM dan ADMEN Periode tahun 2019 No
1.
Pelayanan/ Unit Kerja
Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
Risiko yang mungkin terjadi
Bagi pasien : 1. Pasien menunggu lama
Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
Penyebab terjadinya
Akibat
Pencegahan Risiko
Upaya Penanganan Jika Terkena Risiko
Penanggung Jawab (PIC)
Pelaporan Jika Terjadi Paparan
UKP
Tinggi
Pengambilan RM tidak terorganisir baik
2. Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
3. Kesalahan
Sangat
Petugas kurang
Antrian menumpuk di ruang tunggu pasien Kesalahan pengisian isi RM termasuk diagnosis dan terapi Kesalahan
Penyusunan RM sesuai kelompok yang mudah dicari Mengecek kembali RM sesuai dengan format pendaftaran dari petugas pendaftaran Mengecek
Penambahan petugas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Mengambil kembali RM dan mengganti sesuai identitas pasien
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmast u
Mengambil
Ketua Pokja
Tim Mutu
pengambilan rekam medis
Tinggi
teliti
pengisian isi RM termasuk diagnosis dan terapi
4. Tidak semua pasien BPJS terentry dalam 1 hari (P-Care)
Tinggi
Petugas kurang teliti
- Keterlambatan pengiriman laporan P-Care - Menumpuknya status RM di ruang pendaftaran
5. Kebocoran informasi rekam medis
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
- Tersebarnya rahasia informasi penyakit pasien - Pasien bisa menuntut
6. Ruang Tunggu pasien terlalu padat, dan tidak dipisahkan antara zona infeksius dan non infeksius
Sangat Tinggi
Penentuan area prioritas di ruang tunggu pasien
- Resiko penularan infeksi nosokomial - Ruang tunggu tidak nyaman
kembali RM sesuai dengan format pendaftaran dari petugas pendaftaran Ditentukan waktu tetap pengambilan status RM ke ruang RM untuk segera masuk ke rak RM tidak boleh lebih dari 12 jam - Diberikan label RAHASIA di map RM - Distribusi dan pengambilan RM harus segera, mencegah RM tercecer - Akses ke ruang RM dibatasi - Dibuatkan area tunggu prioritas lansia, anak dan ibu hamil - Dibuatkan ruang tunggu infeksius dan non-infeksius - Dibuat jadwal hari pengambilan obat TB agar
kembali RM dan mengganti sesuai identitas pasien
UKP
dan Kepala Puskesmas
- Segera menyelesaikan entry P-Care - Pembagian tugas entry P-Care oleh sesama petugas pendaftaran
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Menarik ulang RM - Meminta pihak tertentu untuk tidak menyebarluaska n isi RM
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Mengobati pasien sesuai gejalanya - Memberikan masker kepada pengunjung curiga infeksius seperti pasien TB
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2.
Ruang Pemeriksaan Umum, dan MTBS
Bagi Pasien : 1. Kesalahan mengidentifikas i pasien / salah orang
mengurangi risiko penularan Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang pasien dengan RM
Kesalahan pengisian RM, diagnosis dan terapi
Petugas mengcross check ulang identitas pasien sesuai dengan RM
2. Kesalahan dalam melakukan pengkajian awal, diagnosis
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
3. Kesalahan pemberian resep
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang identitas, keluhan dan penyalit pasien
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien
Sangat Tinggi
Petugas tidak terbiasa melakukan prosedur
Petugas tertular infeksi
Bagi Petugas : 1. Tidak menggunakan APD saat melayani
- Petugas membiasakan menggunakan APD sebelum
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah - Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien - Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Menjalani pengobatan sesuai dengan penyakitnya
Ketua Pokja UKP Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
pasien infeksius 2.
Ruang Pemeriksaan KIA - KB
Bagi Pasien : 1. Kesalahan mengidentifikas i pasien / salah orang
pencegahan infeksi
melayani pasien - APD disediakan di tempat yang mudah diraih
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang pasien dengan RM
Kesalahan pengisian RM, diagnosis dan terapi
Petugas mengcross check ulang identitas pasien sesuai dengan RM
2. Kesalahan dalam melakukan pengkajian awal, diagnosis
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
3. Kesalahan pemberian resep
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang identitas, keluhan dan penyalit pasien
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien
4. Kesalahan dalam melakukan tindakan
Tinggi
Petugas kurang berhati-hati
- Terjadi perlukaan pada pasien yang bersifat ringan –
- Petugas bekerja sesuai SOP Petugas bekerja
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah - Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien - Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah - Memberikan pertolongan pertama untuk pasien
Ketua Pokja UKP Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
terhadap pasien (pemasangan implan, IUD, penyuntikan KB, pemasangan cocor bebek) Bagi Petugas : 1. Tidak menggunakan APD saat melayani pasien infeksius 5. Tertusuk jarum
3.
Ruang Pemeriksaan Lansia
Semua register risiko sesuai dengan ruang pemeriksaan umum dan MTBS, hanya ada tambahan yaitu :
berat
Tinggi
Petugas tidak terbiasa melakukan prosedur pencegahan infeksi
Petugas tertular infeksi
Sangat Tinggi
Petugas melakukan recapping dengan 2 tangan
Resiko tertular penyakit
lebih berhati-hati
- Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
- Petugas membiasakan menggunakan APD sebelum melayani pasien - APD disediakan di tempat yang mudah diraih - Recapping dengan 1 tangan - Membuang jarum lansgung ke savety box
Menjalani pengobatan sesuai dengan penyakitnya
Ketua Pokja UKP
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam
Petugas / Tim Mutu Konselor HIV dan dan Kepala Ketua Pokja Puskesmas UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Bagi Pasien : 1. Pasien lanjut usia tidak diantar / ditemani pendamping
2. Pasien lansia terjatuh
4.
Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Tinggi
Tinggi
Bagi Pasien dan Petugas : 1. Suara bising Rendah kompresor
2. Kabel dental unit dan kompresor yang melintang di lantai Bagi pasien :
Rendah
Kurang sosialisasi di pendaftaran dan ruang tunggu pasien bahwa pasien lanjut usia dengan berbagi kendala fisik, harus didampingi keluarganya Pasien lansia tanpa pendamping
Kesalahan prosedur pelayanan karena kurang respon / tanggap pasien terhadap petugas, anjuran petugas.
Kompresor berada di dalm ruangan
Gangguan pendengaran ringan
Memindahkan kompresor di luar ruangan
Tersandung dan jatuh
Cedera ringanberat
Dirapikan diikat jai satu dan ditutup dengan karet kabel
Menimbulkan perlukaan ringan berat
Selalu diingatkan di bagian pendaftaran bahwa pasien lansia dengan keterbatasan fisik harus didampingi keluarganya Selalu diingatkan di bagian pendaftaran bahwa pasien lansia dengan keterbatasan fisik harus didampingi keluarganya
Meminta petugas di nurse station untuk mendampingi pasien mulai dari pengkajian awal sampai pasien mendapatkan obat dari loket farmasi - Melakukan perawatan luka dan pengobatan sesuai dengan kondisi perlukaan pasien - Pemasangan hand rail di area tunggu pasien lansia, di toilet khusus lansia, dan menyediakan kursi roda khusus pasien lansia yang tidak kuat berdiri
Memberikan pertolongan pertama untuk pasien/petugas yang terjatuh
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
1. Kesalahan mengidentifikas i pasien / salah orang
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang pasien dengan RM
Kesalahan pengisian RM, diagnosis dan terapi
Petugas mengcross check ulang identitas pasien sesuai dengan RM
2. Kesalahan dalam melakukan pengkajian awal, diagnosis
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
3. Kesalahan pemberian resep
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang identitas, keluhan dan penyalit pasien
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien
4. Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
Tinggi
Petugas kurang berhati-hati
Terjadi perlukaan pada pasien yang bersifat ringan – berat
- Petugas bekerja sesuai SOP - Petugas bekerja lebih berhati-hati
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien - Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah - Memberikan pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
5. Tidak menggunakan peralatan yang steril
Sangat Tinggi
- Petugas tidak bekerja sesuai SOP Tidak terdapat jadwal sterilisasi alat yang sesuai
Penularan infeksi yang menimbulkan infeksi ringan – berat pada pasien
- Petugas selalu memastikan bahwa alat yang akan digunakan telah disterilisasi - Dibuatkan jadwal sterilisasi alat yang terstruktur dan diketahui oleh seluruh petugas klinis
- Memberikan pengobatan dan perawatan luka sesuai gejala
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
1. Petugas tertusuk jarum
Sangat Tinggi
Petugas melakukan recapping dengan 2 tangan
- Resiko tertular penyakit
- Recapping dengan 1 tangan - Membuang jarum lansgung ke savety box
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2. Terpapar saliva dan darah pasien
Tinggi
Petugas tidak menggunakan APD dan tidak sesuai SOP
- Resiko tertular infeksi
Menggunakan APD sebelum melakukan tindakan ke pasien
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
3. Tergigit pasien
Tinggi
Petugas tidak
Resiko tertular
Menggunakan
- Melakukan
Ketua Pokja
Tim Mutu
Bagi Petugas :
anak
4. Terkena paparan zat kimia 5.
Ruang Tindakan
Bagi Pasien : 1. Kesalahan mengidentifikas i pasien / salah orang
2. Kesalahan dalam melakukan pengkajian awal, diagnosis
menggunakan finger protector
infeksi - Perlukaan pada petugas bersifat ringan - sedang
finger protector saat akan melakukan tindakan pada pasien anak
pencucian luka dengan sabun antiseptik dan perawatan luka - Memberikan pengobatan sesuai gejala - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam
UKP
dan Kepala Puskesmas
Tinggi
Petugas tidak menggunakan APD dan tidak sesuai SOP
Iritasi kulit
Menggunakan APD sebelum melakukan tindakan ke pasien
Membilas dengan air mengalir
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang pasien dengan RM
Kesalahan pengisian RM, diagnosis dan terapi
Petugas mengcross check ulang identitas pasien sesuai dengan RM
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi,
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
bahwa keluhan sesuai dengan pasien Dibuatkan buku pengingat IC di ruang tindakan.
3. Kegagalan memperoleh informed consent
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Pasien dapat menuntut di kemudian hari jika terjadi kesalahan prosedur
4. Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
Sangat Tinggi
Petugas kurang berhati-hati
Terjadi perlukaan pada pasien yang bersifat ringan – berat
- Petugas bekerja sesuai SOP - Petugas bekerja lebih berhati-hati
5. Tidak menggunakan peralatan yang steril
Sangat Tinggi
- Petugas tidak bekerja sesuai SOP - Tidak terdapat jadwal sterilisasi alat yang sesuai
Penularan infeksi yang menimbulkan infeksi ringan – berat pada pasien
- Petugas selalu memastikan bahwa alat yang akan digunakan telah disterilisasi - Dibuatkan jadwal sterilisasi alat yang terstruktur
menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien - Petugas mengcross check ulang setiap akan melakukan tindakan, harus disertai IC - Jika pasien sudah pulang, bias dilakukan kujungan ke rumah pasien atau meminta IC saat pasien control ulang ke pkm - Memberikan pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya Memberikan pengobatan dan perawatan luka sesuai gejala
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
6. Kemiringan tangga dorong masuk ke ruang tindakan terlalu curam (>30)
Tinggi
Human error saat pemasangan tangga
Risiko pasien terjatuh saat didorong menuju atau keluar dari ruang tindakan
Sangat Tinggi
Petugas melakukan recapping dengan 2 tangan
Resiko tertular penyakit
2. Terpapar darah pasien
Tinggi
Petugas tidak menggunakan APD dan tidak sesuai SOP
3. Terkena paparan zat kimia (Chlorin)
Sedang
Petugas tidak menggunakan APD dan tidak sesuai
Bagi Petugas : 1. Tertususk jarum bekas pemakaian
dan diketahui oleh seluruh petugas klinis - Membongkar ulang kemiringan tangga menjadi 30 - Memasang handrail dan sticker merah penanda risiko jatuh
Memberikan pengobatan dan perawatan luka sesuai gejala pada pasien
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Recapping dengan 1 tangan - Membuang jarum lansgung ke savety box
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Resiko tertular infeksi
Menggunakan APD sebelum melakukan tindakan ke pasien
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Iritasi kulit
Menggunakan APD sebelum melakukan
Membilas dengan air mengalir
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
SOP 6
Ruang Laboratori um
tindakan ke pasien
Bagi pasien : 1. Specimen Tertukar
Sangat Tinggi
Petugas Lab. Kurang teliti
Salah pengobatan pasien
Disiplin petugas ditingkatkan
Pemeriksaan ulang
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
3. Kesalahan Identifikasi
Sangat Tinggi
Petugas Lab. Kurang teliti
Salah pengobatan pasien
SOP diterapkan
Proses pemeriksaan diulang
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
3. Salah Penganan Specimen
Tinggi
Salah pengobatan pasien
Pelatihan petugas
Pemeriksaan ulang
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Bagi Petugas : 1. Terpapar reagensia
Pengetahuan dan Ketrampilan petugas kurang
Tinggi
Kelalaian petugas
PAK
Ketapuhan APD
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2. Tertusuk jarum
Sangat Tinggi
Kelalaian petugas
Infeksi
SOP menutup jarum
Korban di tangani sesuai jenis reagen pd MSDS Ditangani SOP
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
3. Terbakar api lampu spirtus
Tinggi
Kelalaian petugas
Luka bakar
Disiplin petugas ditingkatkan
Pengobatan
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
4. Terpapar specimen infkesius
Sangat Tinggi
Kelalaian petugas
Infeksi Nosokomial
SOP diterapkan dan APD
Pengobatan
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
5. Terkena pecahan kaca objek
Tinggi
Kelalaian petugas
Luka robek
Disiplin petugas ditingkatkan
Pengobatan
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Bagi Lingkungan: 1. Limbah Cair mencemari lingkungan 2. Limbah padat
7
Ruang Farmasi
Bagi Pasien : 1. Obat tertukar
Sangat tinggi
Tidak ada IPAL
Tinggi
SOP tidak ada / SOP tidak diterapkan
Sangat Tinggi
- Identitas pasien tidak lengkap - Penulisan resep yang kurang jelas - Pemberian obat oleh petugas yang tidak kompeten
Masyarakat sekitar tercemar limbah cair Masyarakat sekitar tercemar limbah infeksius padat dari Lab.
Adakan IPAL
Penaggulanga n sec. LS
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ada TPS sesuai ketentuan khusus
Manajemen sampah Penaggulanga n sec. LS
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Menimbulkan reaksi alergi hingga kematian
- Penulisan resep sesuai SOP - Petugas layananfar masi adalah hanya petugas yang kompeten di bidangnya , atau petugas yang diberi pelimpaha n wewenang yang telah mengikuti pelatihan atau orientasi
Petugas melakukan konfirmasi ulang mengenai resep kepada dokter pemberi resep
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
di ruang farmasi - SOP pemberian informasi obat yang benar dan disosialisa sikan - Tersediany a formulariu m obat dan disosialisa sikan
2. Salah cara minum obat
Tinggi
Kurangnya pemberian informasi kepada pasien saat penyerahan obat (PIO)
Efektifitas penyerapan obat berkurang, terjadi efek samping obat
3. Salah pemberian dosis obat
Sangat Tinggi
Penulisan resep yang kurang jelas
- Terjadi over dosis obat - Terapi tidak adekuat
SOP peresepan yang benar dan disosialisasik an
Rendah
- Pemilahan distribusi obat tidak terstruktur dengan baik - Dibuat penyusunan obat tahunan, bulan, harian
Aspek egonomis kerja terganggu, mempengarun hi lama pelayanan karena pengambilan obat tidak efisien
- Pemindaha n gudang obat tahunan terpisah dari gudang obat bulanan - Penyusuna n rak obat harian yang lebih efisien pengambila
Bagi Petugas 1. Ruang penyimpan an obat sempit resiko terbentur lemari penyimpan an obat
Penanganan atas efek samping obat
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Penanganan terjadinya overdosis obat - Pengulanga n terapi
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
8
9
Ruang Konseling
Ruang Imunisasi
2. Penyusuna n rak penyimpan an obat tidak teratur
Rendah
- Pemilahan distribusi obat tidak terstruktur dengan baik - Dibuat penyusunan obat tahunan, bulan, harian
Aspek egonomis kerja terganggu, mempengarun hi lama pelayanan karena pengambilan obat tidak efisien
1. Kesalahan identifikasi pasien tidak sesuai dengan rujukan dari unit pemberi rujukan konseling 2. Kesalahan memberika n edukasi
Sedang
Petugas kurang teliti dalam mengidentifika si pasien yang akan dikonseling
Kesalahan edukasi saat konseling tidak sesuai dengan keluhan pasien
Sedang
Petugas kurang teliti
1. Petugas tertusuk jarum
Tinggi
Human error
Kesalahan edukasi saat konseling tidak sesuai dengan keluhan pasien Cidera ringan, cidera berat
n obatnya - Pemindaha n gudang obat tahunan terpisah dari gudang obat bulanan - Penyusuna n rak obat harian yang lebih efisien pengambila n obatnya Mencross check ulang identitas pasien dengan surat rujukan
Mengcross check ulang keluhan pasien dengan surat rujukan yang diberikan Menerap kan SOP penyunti kan imunisasi
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Melakukan konseling ulang
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Melakukan konseling ulang
Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Melakukan screening dengan pemeriksaan
Petugas Imunisasi dan Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2. Kesalahan dosis dan efek samping vaksin, 3. Kesalahan lokasi dan metode penyuntika n imunisasi 4. Vaksin rusak / kadauarsa
A. 1
UKM Esensial Gizi
Penempatan sampah jarum suntik kedalam safety box
penunjang
Melakukan pertolongan medis jika terjadi efek samping Melakukan pertolongan medis jika terjadi efek samping
Petugas Imunisasi dan Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Petugas Imunisasi Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Melakukan pengkajian ulang dan pengawasan reaksi efek samping terhadap pasien
Petugas Imunisasi Ketua Pokja UKP
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Petugas Gizi Puskesma s dan Ketua Pokja UKM Petugas Gizi Puskesma s dan Ketua
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Tinggi
Human error
Cidera ringan, cidera berat
Menerap kan SOP imunisasi
Tinggi
Human error
Cidera ringan, cidera berat
Menerap kan SOP imunisasi
Tinggi
Petugas tidak melakukan VVM & pemeriksaan tanggal ED
Efektifitas vaksin berkurang berpengaruh terhadap kualitas vaksin
Dibuatkan jadwal VVM dan monitoring tanggal ED vaksin
UKM: 1.
Jatuhnya balita saat Penimbang an
2. Kesalahan pembacaan BB balita
Sangat Tinggi
Kelalaian Petugas
Memar, patah, cedera otak
Menerapkan SOP penimbanga n
Penanganan korban
Tinggi
Pengetahuan dan ketrampilan petugas kurang
Kesalaha penanganan
Sosialisasi dan pelatihan petugas
Penimbangan diulangi
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2
3
Kesling
Promosi Kesehatan
Tinggi
Kelalaian Petugas
Timbulnya penyakit diare
Disiplin petuga sutk meliha ED PMT
4. Higiene PMT yang dibuat
Tinggi
Kurangnya sosialisasi kpd kader
Timbulnya penyakit diare
Sosialisasi cara PMT
1. Fogging
Tinggi
Tidak menggunakan APD
Asap mengandung bahan berbahaya bisa terhirup dan menimbulkan sesak Kebisingan yang disebabkan fogging
Petugas memakai APD Bagi masyakat sekitar untuk tidak berada disekitar kegiatan fogging.
Melakukan pertolongan medis jika terjadi sesak dan gangguan pendengaran
2. Limbah medis (cair dan padat)
Tinggi
Menjadi sarang vector (lalat,tikus) yang dapat menimbulkan penyakit
- Pembuatan septitank untuk limbah medis cair - Membuat saluran limbah yang tertutup Ketelitian dalam pemasangan spanduk dan mengunakan peralatan yang memenuhi
Membuat pengajuan ke Dinas Kesehatan untuk Pembuatan IPAL
Petugas Kesling dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Melakukan pertolongan medis jika terjadi kecelakaan kerja.
Petugas Promkes dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
1. Pemasanga n Spanduk
Sedang
Limbah medis (limbah cair dan padat) yang tidak terkontrol dengan baik
Dalam pemasangan baik bagi petugas maupun masyakat yang kurang teliti dan
Terjadinya kecelakaan akibat kerja berupa tertimpa spanduk
Korban diobati sesuai keluhan, PMT di musnahkan , sisa PMT di check ED nya Korban diobati sesuai keluhan,
Pokja UKM Petugas Gizi Puskesma s dan Ketua Pokja UKM Petugas Gizi Puskesma s dan Ketua Pokja UKM Petugas Kesling. dan Ketua Pokja UKM
3. Pemberian PMT yang sudah Expired
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas Ketua Tim mtu Pusk. Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2. UKS – UKGS - Kecelakaan lalu-lintas saat petugas melakukan kunjungan
-
Tergigit saat melakukan pemeriksaa n gigi anak sekolah
menggunakan peralatan yang tidak memenuhi standar.
standar peralatan.
Sangat Tinggi
Human error
Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
Tinggi
Petugas tidak menggunakan finger protector
- Resiko tertular infeksi Perlukaan pada petugas bersifat ringan - sedang
- Petugas lebuh berhatihati dalam mengenda rai kendaraan Petugas menggunaka n pelindung diri yg savety (Helm full face, rompi, sarung tangan) Menggunaka n finger protector saat akan melakukan tindakan pada pasien anak
- pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas UKS – UKGS dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Melakukan pencucian luka dengan sabun antiseptik dan perawatan luka - Memberikan pengobatan sesuai gejala - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam
Petugas UKS – UKGS dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
-
Tinggi
Petugas kurang berhati-hati
Terjadi perlukaan pada pasien yang bersifat ringan – berat
- Petugas bekerja sesuai SOP Petugas bekerja lebih berhati-hati
- Memberikan pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas UKS – UKGS
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Tinggi
Human error
Cidera ringan, cidera berat
- Menerapkan SOP penyuntikan imunisasi - Penempatan sampah jarum suntik kedalam safety box
Melakukan screening dengan pemeriksaan penunjang
Petugas/ Konselor HIV, Petugas Imunisasi dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
1. Kelas ibu hamil (senam hamil)
Sedang
Saat senam ibu hamil ibu kemungkinan bisa terpeleset di atas matras
Menimbulkan kontraksi dini atau perdarahan
Melakukan pertolongan medis jika terjadi kontraksi dini atau perdarahan
Bidan Pustu/Poli ndes/Posk esdes dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
2. Posyandu
Sedang
Dalam pemasangan baik bagi petugas maupun masyakat (kader) yang
Dacin terjatuh sehingga mencederai anak yang ditimbang dan sekitarnya
Petugas harus teliti dalam pemasangan spanduk dan mengunakan peralatan yang memenuhi standar peralatan. Ketelitian dalam pemasangan spanduk dan mengunakan peralatan yang
Melakukan pertolongan medis jika terjadi kecelakaan.
Petugas dan Kader Posyandu dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
-
4
KIA
Cedera mulut pada anak sekolah karena memberont ak saat dilakukan tindakan pemeriksaa n Tertusuk jarum saat kegiatan BIAS
5
PERKESMAS
kurang teliti dan menggunakan peralatan yang tidak memenuhi standar. Pemberian jenis vitamin A yang salah
memenuhi standar peralatan.
3. Dosis vitamin A yang tidak sesuai
Ringan
Efek samping kelebihan ataupun kekurangan dosis vitamin A Mengganggu aktifitas pasien yang dikunjungi
1. Salah alamat saat berkunjun g
Ringan
Human error
2. Terpapar infeksi dengan pasien yang dikunjungi
Tinggi
- Petugas tidak terbiasa melakukan prosedur pencegahan infeksi
Petugas tertular infeksi
3. Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjun g
Sangat Tinggi
Human error
Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
Menerap kan SOP pemberian vitamin A
Melakukan pertolongan medis jika terjadi efek samping
Petugas Gizi dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Meng-croc check ulang identitas dan alamat pasien yang akandikunju ngi
Meminta maaf kepada warga yang salah dikunjungi
Petugas Perkesmas dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Petugas membiasakan menggunakan APD sebelum melayani pasien APD disediakan di tempat yang mudah diraih - Petugas lebuh berhatihati dalam mengenda rai kendaraa
Menjalani pengobatan sesuai dengan penyakitnya
Petugas Perkesmas dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis
Petugas Perkesmas dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
4. Salah pemberian obat
6
Pencegaha n dan Pengendal ian Penyakit
Sangat Tinggi
- Petugas kurang teliti atau bekerja terburuburu - Ketersediaan obat yang dibawa terbatas
- Terjadi over dosis obat - Terapi tidak adekuat - Menimbulka n reaksi alergi hingga kematian
1. Petugas tertusuk jarum bekas
Sangat Tinggi
Human error
Cidera ringan, cidera berat
2. Kesalahan dosis dan efek samping vaksin, 3. Kesalahan dalam
Tinggi
Human error
Tinggi
Human error
Imunisasi
- Petugas mengguna kan pelindung diri yg savety (Helm full face, rompi, sarung tangan) Meng-cross check ulang setiap akan memberikan obat kepada pasien : identitas, tepat diagnosis
perlukaannya
- Penanganan terjadinya overdosis obat - Pengulanga n terapi - Penanganan reaksi alegri obat
Petugas Perkesmas dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Menerap kan SOP penyunti kan imunisasi Penempatan sampah jarum suntik kedalam safety box
Melakukan screening dengan pemeriksaan penunjang
Petugas/ Konselor HIV, Petugas Imunisasi dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Cidera ringan, cidera berat
Menerap kan SOP imunisasi
Petugas Imunisasi dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Cidera ringan, cidera berat
Menerap kan SOP
Melakukan pertolongan medis jika terjadi efek samping Melakukan pertolongan
Petugas Imunisasi
Tim Mutu dan Kepala
screening pemberian imunisasi 4. Kesalahan Tinggi lokasi dan metode penyuntika n imunisasi Kusta dan TB Paru :
imunisasi Human error
Cidera ringan, cidera berat
Menerap kan SOP imunisasi
- Mendesign ruangan peeriksaa n agar mendapat cukup sinar matahari dan sirkulasi udara yang baik - Mengguna kan masker dengan benar sebagai APD Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai
1. Bakteri infeksius dari pasien yang berobat
Tinggi
- Ruangan lembab, tempat bakteri berkembang biak - Petugas tidak menggunaka n APD (Masker)
Petugas tertular infeksi TB
2. Salah mendiagno sa
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
medis jika terjadi efek samping Melakukan pertolongan medis jika terjadi efek samping
dan Ketua Pokja UKM
Puskesmas
Petugas Imunisasi dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Melakukan pengobatan TB sampai tuntas
Petugas Kusta dan TB Paru dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan
Petugas Kusta Tim Mutu dan TB Paru dan Kepala dan Ketua Pokja Puskesmas UKM
3. Salah memberika n terapi
dengan pasien Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien
pasien - Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah
Petugas Kusta Tim Mutu dan TB Paru dan Kepala dan Ketua Pokja Puskesmas UKM
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
1. Tertusuk jarum
Sangat Tinggi
Petugas melakukan recapping dengan 2 tangan
Resiko tertular penyakit
- Recapping dengan 1 tangan Membuang jarum lansgung ke savety box
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam
Petugas / Konselor HIV dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
2. Kesalaha n identifika si pasien
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang pasien dengan RM
Kesalahan pengisian RM, diagnosis dan terapi
Petugas mengcross check ulang identitas pasien sesuai dengan RM
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien
Petugas / Konselor HIV dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
HIV/VCT
3. Kesalaha n mendiagn osis
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien
Surveilans Terpadu & Rabies
dan memastikan tidak ada masalah Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien
Petugas / Konselor HIV dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
1. Terpapar dengan pasien yang dikunjungi
Tinggi
Petugas tidak menerapkan prinsip PPI
Petugas terpapar infeksi dari pasien
Penggunaan APD yang sesuai untuk prinsip PPI
Pengobatan sesuai gejala
Petugas surveilan, Rabies dan Ketua Pokja UKM
2. Salah mendiagno sa
Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien
Petugas surveilan, Rabies dan Ketua Pokja UKM
3. Salah memberika n terapi
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan
Petugas surveilan, Rabies dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
yang tidak diharapkan pada pasien
4. Tidak mengguna kan APD
Sangat Tinggi
Petugas tidak terbiasa melakukan prosedur pencegahan infeksi
Petugas tertular infeksi
1. Petugas terpapar racun fogging
Sedang
Tidak menggunakan APD
Asap mengandung bahan berbahaya bisa terhirup dan menimbulkan sesak
2. Ada penghuni di rumah saat penyempro tan 3. Salah memberika n penjelasan penggunaa n ABATE 4. Keracunan saat mengemas
Sedang
Kurang sosialisasi jadwal fogging kepada warga
Risiko terpapar zat kimia
sedang
Kurang sosialisasi tentang penggunaan ABATE
Tinggi
Petugas tidak menggunakan APD yg sesuai
Efektifitas ABATE kurang dalam pemberantasa n jentik nyamuk Petugas mengalami gejala
DBD
megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien - Petugas membiasakan menggunakan APD sebelum melayani pasien - APD disediakan di tempat yang mudah diraih - Petugas memakai APD - Bagi masyakat sekitar untuk tidak berada disekitar kegiatan fogging. Dilakukan sosialisasi jadwal fogging kepada pasien Dilakukan cross check ulang sebelum pembagian ABATE Diingatkan untuk menggunaka
kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah Menjalani pengobatan sesuai dengan penyakitnya
Petugas surveilan, Rabies dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Melakukan pertolongan medis jika terjadi sesak dan gangguan lainnya
Petugas DBD dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Melakukan pertolongan medis jika terjadi sesak dan gangguan lainnya Melakukan abatisasi ulang
Petugas DBD dan Ketua Pokja UKM
Penanganan gejala keracunan
Petugas DBD dan Ketua
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas Tim Mutu dan Kepala Puskes mas Tim Mutu dan
Petugas DBD dan Ketua Pokja UKM
ABATE
sebelum mengemas ABATE
keracunan ABATE ringan - berat
n APD sebelum mengemas ABATE
sampai sembuh
Pokja UKM
Kepala Puskes mas
- Tidak menggunaka n APD - Petugas tidak mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan pasien Petugas kurang teliti
Petugas tertular infeksi
- Petugas membiasakan menggunakan APD sebelum melayani pasien APD disediakan di tempat yang mudah diraih
Menjalani pengobatan sesuai dengan penyakitnya
Petugas ISPA/DIAR E dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah
Petugas ISPA/DIAR E dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Tidak menggunakan APD
Asap mengandung bahan berbahaya bisa terhirup dan menimbulkan sesak
- Petugas memakai APD bagi masyakat sekitar untuk tidak berada disekitar kegiatan fogging.
Melakukan pertolongan medis jika terjadi sesak dan gangguan lainnya
Petugas Kecacinga n dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
ISPA /DIARE 1. Tertular karena tidak menerapka n prinsip PPI
Sedang
2. Salah diagnosa dan terapi
Sangat Tinggi
Kecacingan 1. Tidak mengguna kan APD
Sedang
2. Kesalahan memberika n dosis obat
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep megenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah
Petugas Kecacinga n dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
1. Kesalahan memberika n dosis obat
Tinggi
Petugas kurang teliti
- Kesalahan pemberian obat tidak sesuai dg penyakitnya - Reaksi efek samping obat yang tidak diharapkan pada pasien
- Petugas farmasi mengcross check ulang - Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah
Petugas Filariasis dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
2. Kesalahan memberika n informasi cara minum obat
Tinggi
Petugas kurang teliti
-
Petugas mengcross check ulang sebelum memberikan resep mengenai identitas, keluhan dan jenis penyakit pasien Petugas selalu mengcross check ulang apakah sudah memberikan informasi cara minum obat sebelum memberikan obat kepada pasien
Penanganan atas efek samping obat
Petugas Filariasis dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Filariasis
Efektifitas obat berkurang
3. Efek samping obat
Tinggi
Petugas tidak menjelaskan efek samping obat
-
Timbul rekasi efek samping obat yang bersifat ringan berat
Penyakit Tidak Menular (PTM)
Petugas selalu mengcross check ulang apakah sudah memberikan informasi tentang efek samping obat sebelum memberikan obat kepada pasien
Penanganan atas efek samping obat
Petugas Filariasis dan Ketua Pokja UKM
- Petugas farmasi mengcross check ulang Jika pasien terlanjur pulang, dilakukan kunjungan ke rumah pasien dan memastikan tidak ada masalah Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien
Petugas PTM Tim Mutu dan Ketua Pokja dan Kepala UKM Puskesmas
1. Kesalahan mengidenti fikasi pasien
Sangat Tinggi
Petugas tidak mengcross check ulang pasien dengan RM
Kesalahan pengisian RM, diagnosis dan terapi
Petugas mengcross check ulang identitas pasien sesuai dengan RM
2. Kesalahan mendiagno sis dan terapi
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Petugas PTM Tim Mutu dan Ketua Pokja dan Kepala UKM Puskesmas
3. Pasien lansia jatuh
B. 1
Tinggi
Pasien lansia tanpa pendamping
Menimbulkan perlukaan ringan - berat
1. Kecelakaan lalu lintas saat pelaksanaa n kegiatan
Sangat Tinggi
Human error
Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
2. Tergigit saat pemeriksaa n gigi
Tinggi
Petugas tidak menggunakan finger protector
- Resiko tertular infeksi - Perlukaan pada petugas bersifat ringan - sedang
UKM Pengembangan Pelayanan UKGM
pasien Selalu diingatkan bahwa pasien lansia dengan keterbatasan fisik harus didampingi keluarganya - Petugas lebuh berhatihati dalam mengenda rai kendaraan - Petugas mengguna kan pelindung diri yg savety (Helm full face, rompi, sarung tangan) Menggunaka n finger protector saat akan melakukan tindakan pada pasien anak
- Melakukan perawatan luka dan pengobatan sesuai dengan kondisi perlukaan pasien
Petugas PTM dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
- Pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas UKS – UKGS dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
- Melakukan pencucian luka dengan sabun antiseptik dan perawatan luka - Memberikan pengobatan sesuai gejala - Menggali status
Petugas UKS – UKGS dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam 2
Kesehatan Jiwa
1. Petugas mendapat perilaku kekerasan
2. Tertusuk jarum saat setelah menyuntik pasien
Tinggi
Sangat Tinggi
Pasien tidak didampingi keluarganya sehingga tidak merasa nyaman dengan petugas
Perlukaan pada petugas bersifat ringan – berat
- Petugas melakukan recapping dengan 2 tangan - Pasien terlalu agresif atau berontak
Resiko tertular penyakit
-
-
-
-
Pasien selalu didampin gi keluarga agar merasa nyaman Disiapkan alat pengikat tubuh dan lengan sejenis kain jika pasien berontak Recapping dengan 1 tangan Membuang jarum lansgung ke savety box Disiapkan alat pengikat tubuh dan lengan sejenis kain jika pasien
- Memberikan pengobatan sesuai jenis perlukaan
Petugas Jiwa dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
- Cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic dan air mengalir - Menggali status kesehatan pasien/riwayat kesehatan pasien dan petugas - Konsul/rujuk ke
Petugas / Konselor HIV dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
berontak
3
Kesehatan Kerja
3. Pasien salah minum obat
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien
4. Petugas merasa terancam secara psikologis
Sedang
Human error
Risiko kerja petugas yang dihadapan dengan kondisi mental pasien
Disediakan petugas pendamping lainnya yang mendamping i petugas saat memeriksa pasien
1. Kecelakaan lalu lintas saat pelaksanaa n kegiatan
Sangat Tinggi
Human error
Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
- Petugas lebuh berhatihati dalam mengenda rai kendaraan - Petugas mengguna kan pelindung diri yg savety (Helm full
dokter spesialis penyakit dalam Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi kepada keluarga pasien, menyesuaikan terapi dengan kebutuhan pasien Dilakukan pengkajian ulang beban petugas, apakah mungkin dilakukan rotasi petugas dengan petugas lai - Pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas Jiwa dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Petugas Jiwa dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Petugas UKK dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
4
5
Kesehatan Indera
Kesehatan Lansia
1. Kesalahan mendiagno sa
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
2. Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjun g
Sangat Tinggi
Human error
Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
1. Pasien lansia jatuh
Tinggi
Pasien lansia tanpa pendamping
Menimbulkan perlukaan ringan - berat
face, rompi, sarung tangan) Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien - Petugas lebuh berhatihati dalam mengenda rai kendaraan - Petugas mengguna kan pelindung diri yg savety (Helm full face, rompi, sarung tangan) Selalu diingatkan bahwa pasien lansia dengan keterbatasan
Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien
Petugas Indera dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
- Pertolongan pertama untuk pasien Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas Indera dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
- Melakukan perawatan luka dan pengobatan sesuai dengan kondisi perlukaan
Petugas Lansia dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
6
Kesehatan Tradisiona l
2. Kesalahan mendiagno sa dan terapi
Sangat Tinggi
Petugas kurang teliti
Kesalahan pemberian terapi
3. Tertusuk jarum saat pemeriksaa n
Sangat Tinggi
Human error
Cidera ringan, cidera berat
4. Kesalahan memberika n edukasi
Sedang
Petugas kurang teliti
Kesalahan edukasi saat konseling tidak sesuai dengan keluhan pasien
1. Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjun g
Sangat Tinggi
Human error
Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
fisik harus didampingi keluarganya Petugas mengcross check ulang hasil anamnesa, memastikan bahwa keluhan sesuai dengan pasien Menerap kan SOP penyunti kan imunisasi Penempatan sampah jarum suntik kedalam safety box Mengcross check ulang keluhan pasien dengan materi yang akan diberikan saat edukasi - Petugas lebuh berhatihati dalam mengenda rai
pasien Petugas mengcross check ulang saat akan memberikan terapi, menyesuaikan terapi dengan keluhan pasien
Petugas Lansia dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Melakukan screening dengan pemeriksaan penunjang
Petugas/ Konselor HIV, Petugas Lansia dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Melakukan edukasi ulang
Petugas Lansia dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Pertolongan pertama untuk pasien Memberikan pengobatan sesuai dengan
Petugas Kestrad dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
7
Kesehatan Kerja dan Olahraga
2. Kesalahan menyampai kan edukasi
Sedang
Petugas kurang teliti
1. Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjun g
Sangat Tinggi
Human error
Kesalahan edukasi saat konseling tidak sesuai dengan kebutuhan pasien Kesalahan menjelaskan jenis-jenis obat tradisional Perlukaan ringan – berat bahkan mengancam nyawa
kendaraan - Petugas mengguna kan pelindung diri yg savety (Helm full face, rompi, sarung tangan) Mengcross check ulang keluhan pasien dengan materi yang akan diberikan saat edukasi
jenis perlukaannya
Melakukan edukasi ulang
Petugas Kestrad dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
- Petugas lebih berhatihati dalam mengenda rai kendaraan - Petugas mengguna kan pelindung diri yg savety (Helm full face,
- Pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas Kesorga dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
2. Kecelakaan kerja
Sedang
- Petugas melakukan instruksi olahraga tanpa pemanasan terlebih dahulu - Petugas kurang berhati-hati
Perlukaan ringan – sedang
rompi, sarung tangan) - Petugas selalu melakuka n pemanasa n sebelum berolahra ga - Petugas lebih berhatihati dalam memilih gerakan olahraga
- Pertolongan pertama untuk pasien - Memberikan pengobatan sesuai dengan jenis perlukaannya
Petugas Kesorga dan Ketua Pokja UKM
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Jika Terpeleset yang mengetahui segera membawanya petugas untuk diperiksa di poliklinik umum bila tdk dpt ditangani segera di rujuk Kejadian terpeleset dilaporkan paling lambat 2x24 jam kepada tim mutu dan kepala puskesmas untuk ditindak lanjuti
Ketua Pokja Admen
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
Administrasi & Manajemen (ADMEN) 1
Bangunan lantai 2 Puskesma s
Risiko jatuh/terpeles et ketika naik/turun tangga kelantai dua yang tangganya terlalu curam
Tinggi
Tangga terlalu curam Tinggi pijakan terlalu tinggi , dan lebar pijakan terlalu pendek
Kepala /badan atau kaki terbentur; fractur
Pada tangga diberi peringatan: Hatihati terpeleset; dipasang karet antislip
2
Terdapat pintu depan tangga yang menuju ruang admen yang arah bukaanny a ke ruang tunggu pasien
Risiko pasien terjatuh karena tersenggol/ter dorong pintu saat pintu dibuka
Tinggi
Menimbulkan luka ringan berat
Penggantian pintu menjadi pintu kaca agar terlihat posisi orang di depan pintu, atau melepas pintu menjadi tangga biasa
Dilakukan perawatan luka sesuai kondisi perlukaan
Ketua Pokja Admen
Tim Mutu dan Kepala Puskes mas
Kalapanunggal, 31 Januari 2019 Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Kalapanunggal
Ikhsan Zuarsa S.KM, MM.,
