Rekapitulasi PKK [PDF]

Citation preview

Lampiran : III-16b



REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT RT ……………………………………………………………………………… : RW ……………………………………………………………………………… : DESA/ KELURAHAN ……………………………………………………………………………… : TAHUN……………………………………………………………………………… : JUMLAH KELUARGA



NO



NAMA DASAWISMA



TOTAL



BALITA



JML KRT JML KK



1



2



3



4



L



P



L



P



5



6



7



8



SUMBER AIR KELUARGA



JUMLAH RUMAH



PUS



WUS



IBU HAMIL



IBU MENYUSUI



LANSIA



3 BUTA



BERKEBUTUHA N KHUSUS



SEHAT



TIDAK SEHAT



9



10



11



12



13



14



15



16



17



MEMLIKI TEM. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH



18



19



MAKANAN POKOK



WARGA MENGIKUTI KEGIATAN



KET



MEMILIKI JAMBAN KELUARGA



MENEMPEL STIKER PKK



PDAM



SUMUR



DLL



BERAS



NON BERAS



LP2K



MEMANFAATKAN TANAH PEKARANGAN



INDUSTRI RUMAH TANGGA



KESEHATAN LINGKUNGAN



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



JUMLAH



Lampiran : III-18b



REKAPITULASI IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA DAN KEMATIAN BALITA BULAN TAHUN RT/RW/DUS DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI



NO



1



: ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : …………………………………………..



JUMLAH IBU



NAMA KELOMPOK DASAWISMA



2



JUMLAH



: …………………………………. : ………………………………….



JUMLAH BAYI



HAMIL



MELAHIRKAN



NIFAS



MENINGGAL



3



4



5



6



LAHIR L 7



P 8



AKTA KELAHIRAN ADA TIDAK 9 10



JUMLAH BALITA MENINGGAL MENINGGAL L P 11 12



L 13



P 14



KETERANGAN



15