Rekomendasi Surveyor Dan RTL [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



Kriteria.1.1.1.



EP 1. EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



Ep 6



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes



REKOMENDASI



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



Alternatif : SK Gabungan dengan memasukkan semua PMK terkait denan pelayanan UKP dan UKP atau SK sendiri-sendiri agar selanjutnya bisa memayungi dokumen pedoman, SOP, rencana/KAK dan pelaksanaan kegiatan. Lengkapi nomer, TT.



Beri kover untuk semua informasi sebagai dokumen resmi Puskesmas.



ok



Sempurnakan RBA 2017 yang merupakan RUK Puskesmas BLUD dengan hasil analisis kebutuhan masy. sebagai dasar.



ok



1). Masukkan fungsi dan tupok Puskesmas dalam dokumen perencanaan melengkapi visi dan misi Puskesmas. 2). Ka Puskesmas agar selalu menjelaskan fungsi dan tupok & fungsi Puskesmas di berbagai forum pembahasan perencanaan.



Kriteria 1.1.2. EP 1. EP 2



EP 3



Lakukan respons thd umpan balik dari survei IKM, SMS si jari manis dan umpan balik lainnya melengkapi respons umpan balik kotak saran. Tulislah.



ok



Kriteria 1.1.3. EP 1 EP 2



EP 3



Tunjukkan adanya perbaikan mekanisme kerja dengan pembuatan SOP baru. Penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu agar didahului dengan identifikasi peluang perbaikan sebagai hasil inovasi perbaikan. Contoh UKM : mekanisme komunikasi dalam FKD (Forum Komunikasi Desa). Contoh UKP : mekanisme antrean.



Kriteria 1.1.4.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



Bandingkan dokumen RUK/RBA Puskesmas dengan RSB Puskesmas 2014-2018. Tulislah hasilnya.



Sesuaikan RBA dengan RSB Puskesmas 2014-2018.



ok



ok



Kriteria 1.1.5.



EP 1



Buat SK mekanisme monitoring (mekanisme monitoring melalui : 1). Minlok bulanan; 2). Pertemuan masing-masing PJ Puskesmas; 3). Telaah terhadap laporan bulanan; 4). supervisi Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 5). supervisi PJ thd pelaksana kegiatan.



EP 2



Buat SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja.



EP 3



Buat SOP monitoring dengan 5 mekanisme monitoring. Dan laksanakan monitoring oleh PJ program dan PJ pelayanan kepada pelaksana.



EP 4



Buat revisi rencana berdasarkan hasil monitoring. Tulislah.



Kriteria 1.2.1 EP 1



EP 2



Lakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna secara terus-menerus dengan berbagai media yg sesuai dengan budaya masyarakat dan sesuai dengan usia segment pasar. Tulislah.



OK



Kriteria 1.2.2.



EP 1



Lakukan pemberian informasi LP & LS tentang tujuan dan tupoksi Puskesmas melengkapi pemberian informasi sasaran & kegiatan Puskesmas yg telah dilakukan terus menerus dengan berbagai media. Tulislah.



EP 2



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, LP, LS.



Ok



Ok



Kriteria 1.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Ep 5 Ep 6 Kriteria 1.2.4. EP 1 EP 2



EP 3



Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal secara rutin.



Kriteria 1.2.5.



EP 1 EP 2



Sosialisasikan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan. Evaluasi tingkat kepatuhan terhadap SOP. Review langkah-langkah SOP. Tulislah.



EP 3



Sosialisasikan SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Evaluasi tingkat kepatuhan terhadap SOP. Review langkah-langkah SOP. Tulislah.



EP 4



Lakukan sosialisasi hasil kajian masalah-masalah potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan (Dokumen SPPLH) secara mendalam pada lokmin internal dan eksternal. Tindak lanjuti. Tulislah.



EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9



EP 10 EP 11



Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas melalui : 1). Pertemuan masing-masing PJ Puskesmas; 2). Telaah terhadap laporan bulanan; 3). supervisi Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 4). supervisi PJ thd pelaksana kegiatan melengkapi monitoring melalui lokmin serta lakukan tindak lanjutnya. Tulislah.



Sosialisasikan SOP koordinasi dalam pelaksanaan program (& pelayanan). Evaluasi kepatuhan terhadap SPO dan review SOP. Distribusikan semua SOP. Sosialisasikan SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM, SOP untuk masing-masing penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP tentang tertib adminsitrasi, pemanfaatan tekonologi untuk mempercepat proses pelayanan dan meminimalkan kesalahan. Evaluasi kepatuhan terhadap SPO dan review SOP.



Kriteria 1.2.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Tulislah.



OK



Buat rencana monitoring melalui 5 mekanisme monitoring dan penilaian kinerja secara periodik. Lakukan. Tulislah.



OK



Kriteria 1.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



Kriteria 1.3.2. EP 1 EP 2



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior



KRITERIA 2.1.1.



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes



REKOMENDASI



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 KRITERIA 2.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 KRITERIA 2.1.3. EP 1 Usulkan gudang alat medis non medis dan gudang B3.



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



ok



EP 2 EP 3 KRITERIA 2.1.4. EP 1 EP 2 Lakukan pemeliharaan semua prasarana (11 Prasarana). Tulislah. EP 3



Lakukan monitoring pemeliharaan semua prasarana (11 prasaarana) Puskesmas. Tulislah



EP 4



Lakukan monitoring fungsi 11 prasarana Puskesmas. Tulislah.



EP 5



Lakukan tindak lanjut hasil monitoring.



KRITERIA 2.1.5. EP 1



EP 2 EP 3



Buat jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan alat medis dan non medis UKM melengkapi alat UKP Lakukan monitoring pemeiliharaan alat medis dan non medis UKM melengkapi yg UKP.



EP 4



Lakukan monitoring thd fungsi alat medis dan non medis UKM melengkapai yg UKP.



EP 5



Lakukan tindak lanjut hasil monitoring. Tulislah.



EP 6 Buat jadwal kalibrasi. EP 7 KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2



OK



EP 3 EP 4 KRITERIA 2.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 2.3.1. EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 2.3.2. EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 2.3.3. EP 1 Lakukan evaluasi terhadap SO (Struktur Organisasi). Tulislah.



OK



EP 2



OK



Lakukan tindak lanjut kajian Struktur Organisasi (SO).



KRITERIA 2.3.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 KRITERIA 2.3.5.



EP 1 EP 2



EP 3 KRITERIA 2.3.6. EP 1



Alternatif : SK Gabungan dengan memasukkan semua PMK terkait dengan pelayanan UKP dan UKP ATAU SK sendiri-sendiri agar selanjutnya bisa memayungi dokumen pedoman, SOP, rencana/KAK dan pelaksanaan kegiatan. Lengkapi nomer, TT.



Tambahkan kesempatan meninjau pelaksanaan di tempat lain dalam SOP. Sosialisasikan SOP dan evaluasi kepatuhan terhadap SOP dan review SOP.



EP 2



Lengkapi SOP menjadi SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. Distribusikan SOP, Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Dan review SOP secara periodik.



EP 3



1). Distribusikan SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik. 2). Lakukan pelaksanaan peninjauan ulang tata nlai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan.



EP 4 KRITERIA 2.3.7.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



Distribusikan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas yg mencerminkan kesesuaian thd visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



Lakukan pelaksanaan pengarahan Kepala Puskesmas kepada PJ; PJ kepada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif. Tulislah pada buku harian kepala Puskesmas / PJ program dan pelayanan dan buku konsultatif pelaksana/staf.



KRITERIA 2.3.8 EP 1



EP 2



Distribusikan SOP tentang pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



EP 3



Distribusikan SOP komunikasi dengan sasaran dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Pusksmas. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



KRITERIA 2.3.9.



EP 1



Buat instrumen penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan. Distribusikan SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan pelayanan. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



EP 2



Tambahkan kritria yg jelas dalam SK pendelegasian wewenang dari pimpinan dan/atau PJ uapaya Puskesmas apabila meninggalkan tugas. Buat SOP pendelegasian wewenang dari pimpinan dan/atau PJ uapaya Puskesmas apabila meninggalkan tugas. Distribusikan SOP, Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



EP 3



Distribusikan SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada atasan PJ program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



KRITERIA 2.3.10.



EP 1



Lakukan identifikasi ulang dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas dalam lokmin LP dan LS.



EP 2



Tambahkan uraian tugas dari pihak terkait yang baru. Tulislah,



EP 3



Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait yg baru diidentifikasi. Tulis.



EP 4



Lakukan evaluasi peran pihak terkait yg baru dan tindak lanjuti. Tulis.



KRITERIA 2.3.11. EP 1 EP 2 EP 3



EP 4 EP 5



Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. atau buat SK pengendalian dokumen sendiri.



KRITERIA 2.3.12.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. atau buat SK sendiri ttg komunikasi internal di semua tingkat manajemen. Tambahkan WA dalam SOP komunikasi internal.



KRITERIA 2.3.13. EP 1



EP 2



Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. dengan memasukkan PMK terkait manajemen risiko atau buat SK sendiri ttg penerapan manajemen risiko.



EP 3



Lakukan tindak lanjut terhadap kajian gangguan/dampak negatif pelayanan Puskesmas terhadap lingkungan dan pencegahannya. Tulislah.



KRITERIA 2.3.14. EP 1



EP 2



Buat jadwal pembinaan semua jejaring, tentukan PJ tidap pembinaan.Tulislah.



EP 3



Kembangkan pembinaan ke semua jejaring baik untuk pembinaan UKP maupun UKM. Tulislah.



EP 4



Lakukan tindak lanjut pembinaan pada jejaring. Tulislah.



EP 5



Lakukan rekam pelaksanaan pembinaan kepada semua jejaring dan tulis pelaporannya, melengkapi rekam pelaksanan pembinaan jaringan.



KRITERIA 2.3.15.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6



Libatkan PJ program/upaya Puskesmas & PJ pelayanan & pelaksana dalam monitoring penggunaan anggaran.



KRITERIA 2.3.16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 2.3.17.



EP 1



Sempurnakan SOP dengan memasukkan PMK terkait dalam "mengingat" atau membuat SK tentang data dan informasi tersendiri. Masukkan dalam SK data informasi minimal yg harus ada yaitu : demografi; budaya & kebiasaan masyarakat; pola penyakit terbanyak; surveilans epidemiologi; evaluasi & pencapaian kinerja pelayanan; evaluasi & pencapaian kinerja; data & informasi lain yg ditetapkan Dinkes Kab/Kota, Provinsi & Kemenkes RI.



EP 2



Distribusikan SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian data) kembali. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



EP 3



Sempurnakan SOP analisis data untuk diproses sampai menjadi informasi. Distribusikan SOP analisis data. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



EP 4 EP 5



Distribusikan SOP analisis data. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



KRITERIA 2.4.1.



EP 1 EP 2



EP 3



KRITERIA 2.4.2.



Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. dengan memasukkan PMK terkait hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas atau buat SK sendiri tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas .



Distribusikan SOP untuk pemenuhan hak dan dan kewajiban pengguna. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan thd SOP dan Review SOP secara periodik.



EP 1



Sosialisasikan kesepakatan peraturan internal dalam SK Ka Puskesmas.



EP 2



Lengkapi peraturan internal (code of conduct) sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas dalam buku saku merah.



KRITERIA 2.5.1.



EP 1 EP 2 EP 3



Sempurnakan SK Gabungan tata kelola ….. Dengan memasukkan perpres 70 th 2012 ttg pengadaan barang dan jasa atau buat SK sendiri ttg penyelenggaraan kontrak/PKS dengan pihak ke tiga. Masukkan indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak



KRITERIA 2.5.2.



EP 1



Ubah tugas pokok dan fungsi menjadi indikator dan standar kinerja yang jelas didalam kontrak/PKS.



EP 2



Gunakan indikator da standar kinerja sebagai instrumen monitoring.



EP 3



Lakukan tindak lanjut hasil monitoring. Tulislah.



KRITERIA 2.6.1. EP 1 EP 2



EP 3



Buat progran pemeliharaan (jadwal pemeliharaan) sarana dan peralatan UKP dan UKM.



EP 4



Lakukan pembahasan program kerja dan pelaksanaan pemeliharaan bersama dengan PJ ruangan (UKP) dan PJ layanan luar gedung (UKM). Tulislah.



EP 5



Lakukan pembahasan tempat peyimpanan (gudang) sesuai standar dan usulkan ke Dinkes Kab Banyumas. Tulislah.



EP 6



Buat program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas dan membahas dengan cleaning servis.



EP 7 EP 8



Buat mekanisme monitoring kepada cleaning servis yg melaksanakan program kerja kebersihan lingkungan dari program yg sudah dibuat dan tercantum dalam kartu monitoring.



ok



EP 9 EP 10



Tentukan pelaksana monitoring terhdap pemeliharaan kendaraan.



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1.



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes REKOMENDASI



EP 1 EP 2 EP 3



EP 4



Sempurnakan SK dengan PMK terkait mutu pada "mengingat". Atau buat SK tentang Kebijakan Mutu tersendiri. Perbaiki perihal dalam lampiran.



EP 5



Lakukan komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu & kinerja. Tulis dan dokumentasikan.



KRITERIA 3.1.2. EP 1 EP 2



EP 3



Sempurnakan SOP pertemuan tinjauan manajemen dengan memasukkan 8 bahasan yg meliputi : 1) umpan balik pelanggan; 2). Keluhan pelanggan; 3). hasil audit internal; 4). hasil penilaian kinerja; 5). perubahan proses penyelenggaran UKM dan UKP, 6). perubahan kebijakan mutu jika diperlukan; 7). hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya; 8). rekomendasi untuk perbaikan. Distribusikan SOP, sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dan review isi SOP.



EP 4



KRITERIA 3.1.3.



EP 1



Identifikasi pemahaman semua staf dalam peran masing-masing untuk meningkatkan mutu dan kinerja.



EP 2



Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan aktif dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas) dan peran masingmasing. Tulislah.



EP 3



Tulislah pelaksanaan tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu.



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



KRITERIA 3.1.4. EP 1



EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



Distribusikan SOP audit internal. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review SOP secara periodik.



KRITERIA 3.1.5.



EP 1 EP 2 EP 3



Distribusikan SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review SOP secara periodik.



KRITERIA 3.1.6. EP 1 EP 2



EP 3



Sempurnakan SOP tindakan korektif,. Distribusikan SOP. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review SOP secara periodik.



EP 4



Distribusikan SOP tindakan preventif. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review SOP secara periodik.



EP 5



Lakukan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. Tulislah



KRITERIA 3.1.7. EP 1



EP 2 EP 3



EP 4



Revisi instrumen kajibanding sesuai DO kajibanding yang merupakan proses membandingkan data kinerja Puskesmas I Baturraden dengan standar dan dan/atau membanding data kinerja Puskesmas Baturraden dengan 3 Puskesmas yg dikunjungi.



Lakukan analisis hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang perbaikan dari perbandingan data kinerja Puskesmas I Baturraden dengan Puskesmas lain yg dilihat data kinerjanya.



EP 5 EP 6



EP 7



Buat rencana tindak lanjut kaji banding hasil analisis data kinerja.



Tulis hasil evaluas dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.



BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1.



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH REKOMENDASI



EP 1



melengkapi dokumen dengan kerangka acuan kegiatan. EP 2 EP 3 EP 4



EP 5



bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran dilengkapi dengan KAK dan notulen pertemuan. bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran dilengkapi dengan KAK dan undangan pertemuan.



EP 6 EP 7



KRITERIA 4.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



rencana perbaikan pelaksanaan harus mencakup semua program kegiatan UKM. semua perbaikan pelaksanaan kegiatan tindak lanjut yang telah dilakukan harus dievaluasi dan didokumentasikan.



EP 5



KRITERIA 4.1.3.



identifikasi masalah dan perubahan regulasi dilakukan pada semua program UKM dan didokumentasikan secara lengkap. EP 1



peluang-peluang perbaikan inovatif harus dilakukan melalui proses PDSA/PDCA. EP 2



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



melengkapi notulasi pembahasan dengan materi bahasan di forum yan ada EP 3



lengkapi dan dokumentasikan rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. EP 4 EP 5



KRITERIA 4.2.1. EP 1 EP 2



EP 3



lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi (KAK, undangan, dafdir & notulen)



EP 4



evaluasi dan tindak lanjut harus dilakukan di semua program UKM Puskesmas. EP 5



KRITERIA 4.2.2.



Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM dilengkapi dengan materi yang disampaikan tertulis dalam notulen. EP 1



EP 2



Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait kegiatan UKM dilengkapi dengan materi yang disampaikan tertulis dalam notulen. Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait kegiatan UKM dilengkapi dengan materi yang disampaikan tertulis dalam notulen.



EP 3



lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor terkait pada semua program UKM. EP 4



Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi harus dilakukan pada semua progam UKM. EP 5



KRITERIA 4.2.3. EP 1 EP 2 EP 3



EP 4 EP 5 EP 6



KRITERIA 4.2.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 4.2.5. EP 1 EP 2



EP 3



membuat rencana tindak lanjut terhadap semua hambatan dan masalah yang teridentifikasi pada program UKM. semua permasalahan dan hambatan program UKM harus ditindak lanjuti.



EP 4



EP 5



lakukan evaluasi tindaklanjut yang dilaksanakan pada semua program UKM yang teridentifikasi hambatan dan masalahnya.



KRITERIA 4.2.6 EP 1 EP 2



lakukan analisis terhadap keluhan pelaksanaan program UKM dan dokumentasikan secara lengkap. EP 3



melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut. EP 4



EP 5



lengkapi bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan dengan KAK dan notulen.



KRITERIA 4.3.1. EP 1 EP 2 EP 3



EP 4



lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut disemua program UKM dan dokumentasikan.



EP 5



lengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.



BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1.



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH REKOMENDASI



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



lengkapi dan dokumentasikan rencana peningkatan kompetensi.



KRITERIA 5.1.2.



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1 EP 2



SOP dilengkapi dengan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). EP 3



lengkapi dan dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. EP 4



KRITERIA 5.1.3. EP 1



EP 2



lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor KAK dan Notulen. evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai harus didokumentasikan.



EP 3



KRITERIA 5.1.4



RENCANA TINDAK LANJUT BARU



optimalkan pemanfaatan buku konsultasi menghindari kesalahan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan yang seharusnya dilakukan. EP 1



EP 2



EP 3 EP 4



EP 5 EP 6



Notulen pembinaan seharusnya mencakup hal hal yang berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan materi pembinaan sebagai bukti telah dilakukan pembinaan harus didokumentasikan secara lengkap.



lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor



lengkapi dokumen bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor . EP 7



KRITERIA 5.1.5. EP 1 EP 2 EP 3



Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko harus dilengkapi dengan bukti pelaksanaan. EP 4 EP 5 EP 6



dokumentasikan hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



KRITERIA 5.1.6.



EP 1



EP 2 EP 3 EP 4



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. rencana dan SOP pemberdayaan masyarakat harus dilengkapi dengan kerangka acuannya.



lengkapi dokumen perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. EP 5



KRITERIA 5.2.1.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 5.2.2. EP 1



EP 2



EP 3 EP 4 EP 5



lengkapi dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat di semua program UKM. lengkapi dokumen hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran pada semua program UKM. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran harus dicatat secara keseluruhan



KRITERIA 5.2.3. EP 1 EP 2



EP 3



EP 4 EP 5 EP 6



dokumen hasil monitoring harus mencakup semua program UKM SOP pembahasan hasil monitoring dilengkapi dengan bukti pembahasan dan rekomendasi hasil pembahasan. Hasil penyesuaian rencana semuanya harus didokumentasikan.



lengkapi dokumentasi hasil monitoring. lengkapi dokumentasi proses dan hasil pembahasan.



EP 7



KRITERIA 5.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6



EP 7



lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dengan KAK dan notulen. lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.



KRITERIA 5.3.2.



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas tetapi harus didokumentasikan. lengkapi dokumen penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. dokumen Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan uraian tugas PJ UKM harus lengkap. lengkapi dokumen PJ UKM melakukan tindak lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan uraian tugas pelaksana.



KRITERIA 5.3.3.



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



KRITERIA 5.4.1.



Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing harus dicatat/didokumentasikan EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



EP 5



Kerangka acuan program harus mencakup semua peran lintas program dan lintas sektor. lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor dengan KAK dan notulen.



KRITERIA 5.4.2.



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1



lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. EP 2



lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi. EP 3



EP 4



Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor harus didokumentasikan secara utuh.



KRITERIA 5.5.1.



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



KRITERIA 5.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 5.5.3.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan.



KRITERIA 5.6.1.



SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM harus dilengkapi dengan bukti pelaksanaan monitoring EP 1



EP 2 EP 3



melengkapi hasil monitoring dengan dokumen rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring. melengkapi dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.



KRITERIA 5.6.2.



Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana harus didokumentasikan. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.



KRITERIA 5.6.3. EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 5.7.1.



EP 1 EP 2



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan.



KRITERIA 5.7.2.



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



Bukti tindak lanjut harus didokumentasikan.



asyarakat (KMUKM).



ANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN



BAB.VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. Hj. SRI ZUBAIDAH REKOMENDASI



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 2



EP 3



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. lakukan re sosialisasi agar semua pelaksana paham terhadap kebijakan dan tata nilai.



EP 4



Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut harus mencakup semua program UKM. EP 5



inovasi program kegiatan UKM harus dibuat melalui proses PDSA/PDCA dan tetap memperhatikan masukan dari pelaksana, lintas program, lintas sektor. EP 6



KRITERIA 6.1.2.



lengkapi dokumen bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. EP 1 EP 2 EP 3



EP 4



EP 5



KRITERIA 6.1.3.



dokumentasikan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring secara menyeluruh (semua program UKM). penanggungjawab UKM mengajak semua pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



lengkapi bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan kurang lengkap dengan KAK dan notulen. EP 1



dokumentasikan semua saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja dari lintas program dan lintas sektor terkait. EP 2



EP 3



EP 4



menggerakkan semua lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. mengajak semua lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



KRITERIA 6.1.4.



lengkapi dokumen hasil survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja EP 1



lengkapi dokumen pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. EP 2



lengkapi dokumen bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. EP 3



dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. EP 4



KRITERIA 6.1.5.



Lengkapi dokumen yang ada di SK Kepala Puskesmas gabungan dengan lampiran ketetapan yang sesuai atau membuat SK per kegiatan. EP 1



lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. EP 2



lengkapi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor dengan ada KAK dan notulen. EP 3



KRITERIA 6.1.6. EP 1



Instrumen kaji banding seharusnya mencakup semua program UKM. EP 2 EP 3



EP 4



dokumentasikan rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding. menyusun dokumen laporan pelaksanaan perbaikan.



EP 5 EP 6



EP 7



dokumentasikan hasil evaluasi kegiatan kaji banding. menyusun dokumen hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1.



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 ; dr. BUDI MURTINI REKOMENDASI



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Perbaiki SOP Identifikasi pasien dengan menyebutkan apa saja yang harus ditilis berkaitan dengan identitas pasien Untuk mendapatkan keselamatan pelanggan lengkapilah identitas pasien



EP 7



KRITERIA 7.1.2. EP 1 lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran



OK



EP 2 EP 3 EP 4 informasi kerjasama dengan Laboratorium diperlukan mengingat adanya pelayanan Persalinan 24 jam



OK



EP 5 Lakukan juga MOU dengan Laboratorium EP 6



OK



KRITERIA 7.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Perlu pelatihan/transfer skill/transfer ilmu tentang Rekam Medis terhadap petugas yg belum kompeten



OK



EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Pelaksanaan rapat antar unit bisa digabung dengan lokakarya mini atau rapat rutin tiap Jum'at, buat notulen yang lengkap dengan membahas bagaimana koordinasi dan komunikasi dilakukan antara petugas pendaftaran dgn petugas lain di unit terkait



EP 8



KRITERIA 7.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 Lakukan juga MOU dengan Laboratorium EP 4



OK



KRITERIA 7.1.5. EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 7.2.1. Lakukan juga kajian sosial sesuai dengan Sop pengkajian awal klinis yg telah disusun EP 1 EP 2 EP 3 Lakukan pencatatan pada rekam medis prosedur pengkajian yg dilakukan dengan lengkap sehingga memungkinkan tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu



OK



EP 4



KRITERIA 7.2.2. Implementasikan SOP dan dokumentasikan pada rekam medis agar bisa menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tepat waktu



OK



EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 7.2.3. Upayakan UGD 24 jam dengan peralatan penunjang UGD, bilamana mungkin atur kembali tata ruang untuk menunjang keberadaan UGD 24 Jam



OK



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



KRITERIA 7.3.1. EP 1 EP 2 Sempurnakan SOP pendelegasian wewenang dengan melengkapi apa saja yang bisa didelegasikan khususnya untuk pasien di poli umum dan di PKD



EP 3 Lakukan pelatihan untuk memenuhi persyaratan kompetensi dan buat kerangka acuan pelatihan EP 4



KRITERIA 7.3.2. EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 7.4.1.



OK



EP 1 EP 2



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP dokumentasikan bukti dukung evaluasi dan lakukan tindak lanjut



EP 3 lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi EP 4 Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. EP 5



KRITERIA 7.4.2. EP 1 EP 2 pertimbangkan biopsikososiokultural untuk setiap rencana layanan EP 3 susun kebijakan tersebut dalam suatu SK untuk memenuhi kebutuhan pasien EP 4



KRITERIA 7.4.3. Lakukan koordinasi pelaksanaan layanan terpadu oleh masing masing anggota tim



EP 1 rencanakan layanan dengan melihat pentahapan waktu yang jelas



OK



EP 2 rencana layanan yg dilakukan dokumentasikan pada rekam medis EP 3 EP 4 EP 5 Lakukan pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis dengan lengkap



OK



EP 6 pendidikan/penyuluhan pasien yg telah dilakukan dokumentasikan pada rekam medis walaupun singkat2 OK EP 7



KRITERIA 7.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent



EP 5



KRITERIA 7.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 lakukan pencatatan pada rekam medis atau buku komunikasi sebagai bukti telah melakukan komunikasi dengan faskes yg dituju



OK



EP 4



KRITERIA 7.5.2. EP 1 EP 2 Lakukan kerja sama rujukan dengan laboratorium EP 3



KRITERIA 7.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 Dokumentasikan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut pada resume klinis OK EP 4



KRITERIA 7.5.4. EP 1 EP 2



KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2 laksanakan layanan klinis sesuai prosedur yg berlaku, laksanakan pemantauan scr rutin



EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8



KRITERIA 7.6.2. EP 1 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 2 EP 3



EP 4 EP 5



Lakukan kerja sama rujukan dengan laboratorium



KRITERIA 7.6.3.



EP 1 EP 2



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



KRITERIA 7.6.4.



EP 1 EP 2



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP Lakukan evaluasi data hasil monitoring secara berkala



OK



EP 3 Lakukan analisa serta tindak lanjut EP 4



OK



EP 5



KRITERIA 7.6.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



KRITERIA 7.6.6. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 7.6.7. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 EP 3 berikan alternatif pelayanan jika ada pasien yang menolak pengobatan EP 4



OK



KRITERIA 7.7.1. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 7.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Catat laporan operasi dalam rekam medis EP 6 EP 7



KRITERIA 7.8.1. EP 1 EP 2 EP 3 Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yg disampaikan EP 4



KRITERIA 7.9.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



EP 5



KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 7.9.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2 EP 3



walaupun tidak menyiapkan makanan untuk pasien, edukasi tentang diit tetap harus disampaikan pada pasien dan keluarga dan dokumentasikan



OK



perjelas MOU rujukan menyangkut kewajiban memberikan umpan balik dari proses rujukan EP 4 dokumentasikan alternatif penanganan sesuai SOP



EP 5



KRITERIA 7.10.2. EP 1 lakukan recek dan pemantauan serta evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi mengenai tindak lanjut pada saat pemulangan atau jika dirujuk ke sarana kesehatan lain dengan melakukan audit rekam medis



EP 2 EP 3 KRITERIA 7.10.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. BUDI MURTINI REKOMENDASI



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



KRITERIA 8.1.2.



EP 1 EP 2



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP Lakukan pemantauan terhadap semua prosedur yang ada dan lakukan tindaklanjut



EP 3 laksanakan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi EP 4 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP. Lakukan juga MOU dengan Laboratorium luar



EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



KRITERIA 8.1.1. KRITERIA 8.1.3.



EP 1



REKOMENDASI



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP lakukan pemantauan dan dokumentasikan hasilnya



EP 2 lakukan pendokumentasian agar bisa mengukur ketepatan waktu penyampaian EP 3



KRITERIA 8.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 laksanakan tindak lanjut hasil monitoring thd penyampaian hasil lab kritis melalui koord internal EP 5



KRITERIA 8.1.5. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 8.1.6.



EP 1 EP 2 EP 3



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.1.1. EP 4



REKOMENDASI lakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi ditindak lanjuti



KRITERIA 8.1.7.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP lakukan penjadwalan kalibrasi terhadap seluruh alat medis yang perlu dikalibrasi lakukan perbaikan Lakukan PME pada layanan lab yg lain yang dilakukan di Puskesmas 1 Baturraden , misal : laborat HIV-AIDS, sifilis.



EP 5 EP 6 laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan PMI, dan Lakukan PME pada layanan lab yg lain yang dilakukan di Puskesmas 1 Baturraden , misal : laborat HIV-AIDS, sifilis. EP 7



KRITERIA 8.1.8. EP 1 EP 2 EP 3



EP 4 EP 5



laksanakan program keselamatan sesuai SOP dan dokumentasikan bukti pelaporan



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



ikuti / diusulkan mengikuti orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja EP 6 EP 7



KRITERIA 8.2.1.



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.1.1. EP 1 EP 2 EP 3



REKOMENDASI



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 4 EP 5 EP 6 setelah dilakukan evaluasi ketersediaan, diinfokan ke unit pemakai, dianalisa kemungkinan adanya subtitusi dg obat alternatif yg ada EP 7 Setelah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium lakukan tindak lanjut EP 8



KRITERIA 8.2.2. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 EP 3



EP 4 EP 5 EP 6



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP EP 7



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.1.1. EP 8 EP 9



REKOMENDASI



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 jelaskan bagaimana harus menyimpan obat di rumah



OK



EP 6 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 7 EP 8



KRITERIA 8.2.4. Pahami resiko ESO dan KTD , laksanakan identifikasi , sosialisasikan ke semua unit layanan dan laporkan secara rutin efek samping obat EP 1 EP 2 Lakukan pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD



OK



EP 3 Lakukan pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD



OK



EP 4



KRITERIA 8.2.5. EP 1 pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC lakukan dengan kontinyu



OK



EP 2 EP 3 laporan yg ada manfaatkan untuk perbaikan proses pengelolaan dan layanan obat EP 4



OK



KRITERIA 8.1.1.



REKOMENDASI



KRITERIA 8.2.6. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP. Sesuaikan jenis obat emergensi sesuai dengan prediksi kasus kedaruratan yg akan terjadi.



EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 8.3.1. EP 1 EP 2



KRITERIA 8.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7



KRITERIA 8.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 8.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



tidak ada pelayanan radiologi



tidak ada pelayanan radiologi



tidak ada pelayanan radiologi



tidak ada pelayanan radiologi



tidak ada pelayanan radiologi



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.1.1. EP 6



KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



KRITERIA 8.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6



KRITERIA 8.3.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



REKOMENDASI



RENCANA TINDAK LANJUT



tidak ada pelayanan radiologi



tidak ada pelayanan radiologi



tidak ada pelayanan radiologi



KRITERIA 8.4.1. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



OK



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



OK



EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 8.4.2.



EP 1 EP 2



KRITERIA 8.1.1. EP 3 EP 4



REKOMENDASI



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.4.3. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



OK



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



OK



EP 1 EP 2 EP 3



KRITERIA 8.4.4.



EP 1 Hasil pemantauan kelengkapan isi RM supaya ditindak lanjuti EP 2 EP 3



KRITERIA 8.5.1. Laksanakan pemantauan dan pemeliharaan lingkungan fisik secara berkala, dokumentasikan pemantauan dan lakukan tindak lanjut EP 1 EP 2 EP 3 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP EP 4



KRITERIA 8.1.1.



REKOMENDASI laksanakan inspeksi dan pemeliharaan scr berkala



RENCANA TINDAK LANJUT



EP 5 EP 6



laksanakan pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan berkala dan dokumentasikan



KRITERIA 8.5.2. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 laksanakan pemantauan penanganan bahan berbahaya EP 3 EP 4



laksanakan pemantauan dan penanganan limbah berbahaya



KRITERIA 8.5.3. bila perlu perbaiki rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas lakukan penjadwalan dg jelas, lakukan pemantauan dan evaluasi EP 1 EP 2 buat rencana yg mencakup perencanan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi



EP 3 Perbaiki rencana ,dokumentasikan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingk fisik puskesmas EP 4



OK



KRITERIA 8.1.1.



REKOMENDASI



KRITERIA 8.6.1. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 1 EP 2 laksanakan pemantauan pelaks SOP secara berkala , dokumentasikan dan tindak lanjuti hasil pemantauan EP 3 EP 4



KRITERIA 8.6.2. EP 1 EP 2 laksanakan kontrol, testing dan perawatan rutin peralatan sesuai prosedur



EP 3 laksanakan pemantauan secara berkala dan dokumentasikan hasil pemantauan



EP 4 EP 5



KRITERIA 8.7.1. EP 1 EP 2



RENCANA TINDAK LANJUT



KRITERIA 8.1.1.



REKOMENDASI Laksanakan penilaian kinerja sdm klinis, kredensial dan rekredensial, dan rencanakan peningkatan kompetensi sdm klinis



RENCANA TINDAK LANJUT



EP 3 Lakukan upaya peningkatandan pengembangan sdm klinis secara terencana melalui dana fleksibilitas BLU atau usulan ke Dinkes Kab Banyumas.



EP 4



KRITERIA 8.7.2. Lakukan evaluasi kinerja sdm klinis, analisis dan tindak lanjutnya EP 1 EP 2 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



EP 3



KRITERIA 8.7.3. Kepala puskesmas agar menyediakan informasi tentang kesempatan dan adanya pelatihanpelatihan kepada karyawan EP 1 EP 2 laksanakan evaluasi hasil pelatihan



EP 3 EP 4



OK



KRITERIA 8.1.1.



REKOMENDASI



KRITERIA 8.7.4. EP 1 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP EP 2 Lakukan penilaian persyaratan kompetensi petuga yang diberi pendelegasian wewenang EP 3 lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tuga dan kewenangan



EP 4



RENCANA TINDAK LANJUT



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



KETERANGAN



SK Penanggung jawab pelayanan obat th 2017 revisi no SK dan Lampiran. SPASI 1,5. SK Pelayanan Farmasi th 2019 spasi 1,5 tanbahkan pada "mengingat" perbup no 61 th 2018 (peubahan nama puskesmas)



Print evaluasi ketersediaan obat



Print evaluasi ketersediaan obat



SK Persyaratan Petugas yang berhak memberi resep perbaikan NO sk, SPASI 1,5. SK Peresepan Psikotropik dan Narkotik perbaikan no SK SPASI 1,5



SK Pelayanan Farmasi th 2019 spasi 1,5 tanbahkan pada "mengingat" perbup no 61 th 2018 (peubahan nama puskesmas)



SK Peresepan Psikotropik dan Narkotik perbaikan no SK SPASI 1,5



KETERANGAN



Leaflet tentang cara penyimpanan obat dirumah



SK Penanganan Obat Kadaluarsa/ Rusak th 2017 perbaikan no SK, spasi 1,5. sk th 2019 Tambahkan Perbup no 61 di "mengingat"



isi Form efek samping obat, dan lakukan evaluasi



Kegiatan Analisa dan TL KTD, KTC, KPC, KNC 2017 dan 2018. 2019 on proses Evaluasi terhadap TL KTD, KTC, KPC, KNC 2017 dan 2018. 2019 on proses



Kegiatan Analisa dan TL KTD, KTC, KPC, KNC 2017 dan 2018. 2019 on proses



Evaluasi terhadap TL KTD, KTC, KPC, KNC 2017 dan 2018. 2019 on proses



KETERANGAN



SK Penyedia Obat-obat emergensi th 2019 perbaikan no SK, SPASI 1,5, Tambahkan Perbup 61 th 2018, Lampiran SK. SK th 2017 perbaikan no SK, SPASI 1,5



KETERANGAN



SK standarisasi, klasifikasi kode diagnostik dan termonilogi yang digunakan



SK tentang Akses Rekam Medis



KETERANGAN



SK Pelayanan Rekam Medis dan Mtode Identifikasi



SK Tentang ISI Rekam Medis



Sudah dilakukan audit RM tp belum d evaluasi



Ceklist Lingkungan kerja bulanan th 2019 dan 2017 lengkap. Buat ceklist tahun 2018.



SK Pemantauan, Pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan perbaikan tambahkan lampiran



KETERANGAN



buat daftar tilik SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. Perbaiki SOP buat tahun 2017. buat jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana (AC, Kursi Gigi, dll) kumpul tgl 19 Juli 2019



IDEM EP 5



SK Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. Perbaikan no SK. SK dibuat tahun 2017. SPASI 1,5



Buat cek list pemantauan (bulanan) Bahan Bernahaya. Kumpul 19 juli 2019



Jadwal Pemantauan Program Keamanan Lingkungan



Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Pusk. Tambahkan APAR, buat jalur Evakuasi, Siaga Bencana



membuat kerangka acuan, undangan, daftar hadir, data peserta dan hasil dan RTL



KETERANGAN



SK tentang pengelolaan tindakan medis tahun 2017, lengkapi SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus, SOP penyimpanan alat, SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus



Lakukan penilaian kesesuaian SOP 6 bulan sekali, buat RTL dari hasil penilaian



SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan. Buat buku/ cek list kontrol peralatan klinis



SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan. Buat buku/ cek list kontrol peralatan klinis



KETERANGAN



sudah ada SOP Kredensial perbaiki no revisi dan tanggal terbit, no SOP, LEMBAR kedua dan berikut tanpa KOP. Daftar tilik KOP masih keliru kop SOP. Lakukan revisi pelaksanaan kredensial



Sudah ada SOP Peningkatn Kompetensi perbaikan perbaikan no revisi, no SOP dll. Sinkron kan dengan Rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis dengan bu Jam



Copy SKP semua karyawan PNS dan CPNS



SK Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis



copy RBA di bu jam tetntang Rencana Pelatihan Karyawan



buat penilaian evaluasi hasil pelatihan (semua karyawan yang melakukan pelatihan th 2018 sd sekarang buat laporan pelatihan secara tertulis). Dr. Hasanah, b esti, Bekti, Leli, Helmi. 2019 Yugo, esti



KETERANGAN



SK Pemberian Kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, lengkapi lampiran



Sinkronkan dengan b jam tentang penilaian petugas yang diberi wewenang Sinkronkan dengan b jam tentang evaluasi penilaian petugas yang diberi wewenang



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 9.1.1.



: Puskesmas I BATURRADEN : Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah : 19-23 September 2016 : dr. BUDI MURTINI REKOMENDASI



RENCANA TINDAK LANJUT BARU PERBAIKAN



Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP OK



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP



OK



EP 6 Lakukan analisis dan tindak lanjut KTD, KNC, KPC dan KTC secara berkala, berkesinambungan



OK



EP 7 EP 8 EP 9 Susun dengan lengkap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien OK EP 10



KRITERIA 9.1.2.



laksanakan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis dan tindak lanjut secara berkesinambungan OK EP 1 EP 2 keterlibatan pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien lakukan seluruhnya dengan berkesinambungan EP 3



KRITERIA 9.1.3. EP 1 Seluruh tenaga klinis yang ada di masing-masing unit layanan melakukan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien EP 2 Lakukan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan sesuai rencana EP 3



KRITERIA 9.2.1. Lakukan upaya perbaikan mutu terhadap area prioritas yg telah ditetapkan melalui RTM secara berkala EP 1 Lengkapi dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik EP 2 Lakukan sosialisasi atau workshop tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 3 EP 4 lakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien yg di laksanakan EP 5 EP 6 EP 7



KRITERIA 9.2.2.



OK



EP 1 lakukan pembahasan SOP layanan klinis, bila perlu perbaiki standar berdasarkan acuan yang jelas



EP 2 Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP EP 3 EP 4 penyusunan standar dan SOP layanan klinis lakukan sesuai dgn prosedur penyusunan yang disepakati EP 5 KRITERIA 9.3.1. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP EP 1 EP 2 Lakukan pengukuran mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan indikator yang telah ditetapkan, lakukan analisis, tindak lanjut dan dokumentasikan .Implementasikan secara kontinyu, berkelanjutan EP 3 EP 4 KRITERIA 9.3.2. EP 1 dokumentasikan bukti dukung, proses, yg telah dilakukan yg telah dibahas pada suatu rapat internal/rakor tentang mutu EP 2 EP 3 KRITERIA 9.3.3. EP 1 EP 2



Susun langkah/tahapan penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



OK



EP 3 KRITERIA 9.4.1. Kebijakan berupa SK payung/SK Gabungan , lakukan perbaikan SK Gabungan ,disempurnakan secara runut ditambah Kebijakan yg sesuai dengan isi SK atau membuat SK sendiri-sendiri sesuai Standar/Kriteria/EP . Pahami uraian tugas masing masing yg terlibat dlm tim PMKP



ok



EP 1 EP 2 EP 3 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yg ada perlu disempurnakan dan dipahami sbg pedoman tim, laksanakan program kerja, monitoring, dan lakukan evaluasi EP 4 KRITERIA 9.4.2. susun hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik EP 1 Lakukan analisa penyebab masalah dan susun rencana perbaikan mutu dengan kejelasan penanggung jawab tiap kegiatan, dan sumber daya, laksanakan perbaikan mutu berdasar rencana, pantau pelaksanaannya, dan tindak lanjuti EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 KRITERIA 9.4.3. Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 KRITERIA 9.4.4. EP 1 EP 2



ok



EP 3 EP 4