Restorasi Indirek [PDF]

Citation preview

DEPARTEMEN KONSERVASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN



RESTORASI INDIREK



OLEH : KELOMPOK 5 DISKUSI ILMIAH Nama/ NIM



: Dandi Pratama (J014192074) Sasqia Chaerunnisa (J014192075) Suhartini Suharto (J014192065)



Pembimbing



: drg. Noor Hikmah, Sp.KG (K)



DIBAWAKAN SEBAGAI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KONSERVASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2020



RESTORASI INDIREK ONLAY LOGAM



Berbagai defek pada gigi dapat direstorasi dengan menggunakan bahan restorasi yang berbeda seperti amalgam, composite resin, bahan restorasi emas dan logam. Setiap bahan memiliki indikasi, kontraindikasi, kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Ketika struktur gigi tidak cukup untuk mendukung restorasi, maka restorasi logam diindikasikan.(1,2) Restorasi indirect adalah restorasi yang dibuat diluar mulut pasien yang akan dilekatkanatau disemen pada gigi pasien yang telah dipreparasi. Indirect restorationdibagi menjadi dua yakni intra koronal (restorasi yang terdapat dalam kontur gigi, contoh inlay)dan ektra koronal (restorasi yang menutupi bagian mahkota gigi asli yang masih ada untukmendapatkan montur anatomis, contoh onlay, veneer, dan crown). (1,2) Onlay merupakan restorasi intrakoronal dan ekstrakoronal yang menutupi seluruh cusp gigi posterior, berfungsi membantu memperkuat jaringan gigi yang tersisa



setelah



mengalami



kerusakan



akibat



karies



atau



restorasi



sebelumnya.Dalam hal ini meliputi satu atau lebih cusp. Apabila morfologi oklusal telah mengalami perubahan karena restorasi sebelumnnya, karies, atau penggunaan fisik, maka inlay dengan dua permukaan tidak akan adekuat lagi. Hal ini memerlukan suatu restorasi yang meliputi seluruh daerah oklusal. Dan dalam keadaan ini, onlay merupakan jenis restorasi yang tepat.Onlay kelas II merupakan modifikasi inlay dan mencakup permukaan proksimal dan dapat mencakup permukaan fasial dan∕atau lingual gigi posterior serta menutupi seluruh cusp.(2)



1



Indikasi onlay logam(2) -



Pada karies proksimal yang luas pada gigi posterior yang melibatkan buccal and lingual line angles.



-



Pada pasien dengan kebersihan mulut yang baik dan indeks karies rendah.



-



Restorasi postendodontik sebaiknya direstorasi dengan onlay untuk memperkuat struktur gigi yang tersisa dan untuk mendistribusikan gaya oklusal.



-



Untuk



mempertahankan



dan



mengembalikan



kontak



dan



kontur



interproksimal yang tepat dan untuk koreksi bidang oklusal. -



Jika terdapat gigi lain yang telah direstorasi dengan restorasi logam tuang.



-



Pada gigi posterior dengan gaya oklusal yang berat dan atrisi.



Kontraindikasi onlay logam(2) -



Di mana estetika menjadi pertimbangan utama karena onlay logam menampilkan warna logam.



-



Pasien dengan indeks karies tinggi.



-



Pasien tidak mempunyai waktu untuk kunjungan kedua



-



Pada pasien muda, biasanya restorasi direct lebih disukai karena memerlukan waktu kunjungan yang lebih lama dan lebih banyak. Juga kemungkinan paparan pulpa iatrogenik lebih besar pada pasien ini karena tanduk pulpa yang tinggi.



-



Dalam kasus di mana terdapat karies yang luas pada permukaan facial, lingual dan multipel. Dalam kasus seperti itu, mahkota penuh diindikasikan.



-



Pada pasien yang mempunyai restorasi dengan logam berbeda karena logam yang berbeda menyebabkan arus galvanik saat bersentuhan satu sama lain.



-



Ketika ada sisi keausan oklusal yang luas yang melibatkan ridge marginal yang tersisa dari gigi.



2



Kelebihan Restorasi Onlay Logam(2) -



Karena dibuat secara indirect, maka kontur dan kontaknya lebih baik.



-



Restorasi onlay logam lebih resisten dalam pemakaian dibanding restorasi direct composite, khususnya pada restorasi di permukaan oklusal



-



Lebih biokompatibel dengan respon jaringan lunak



-



Mempertahankan struktur gigi yang tersisa. Pada karies yang luas, struktur gigi yang tersisa sedikit dan dapat dipertahankan oleh adhesive bonding dari restorasi indirect onlay logam



-



Karena dibuat secara indirect, maka resiko terjadi void dan internal stress lebih kecil dibanding dengan direct composite dengan teknik inkremental



-



Polishing ekstra oral lebih mudah



Kekurangan(2) -



Membutuhkan kunjungan lebih dari 1x dan restorasi sementara



-



Lebih mahal dibanding direct restoration



-



Tekniknya lebih sensitif



-



Proses perbaikan lebih sulit dibanding pada direct restoration



-



Restorasi onlay logam tidak estetik



Preparasi gigi untuk onlay logam a. Reduksi Oklusal - Dengan menggunakan karbidebur No. 271 yang dipegang sejajar dengan long axis mahkota gigi, tetap mempertahankan kedalaman pulpa floor2 mm di sepanjang cenral groove (Gbr. 18.26A).



3



-



Preparasi oklusal ini diperluas ke facial dan lingual tepat di luar struktur gigi yang sehat (lihat Gambar 18.26B).



-



Pembuatan groove tidak boleh diperpanjang lebih jauh dari dua pertiga jarak dari center groove ke ujung cusp karena kebutuhan untuk pengurangan puncak cusp. Dengan sisi bur karbida No. 271, preparasi sedalam 1,5 mm yang seragam pada permukaan oklusal yang tersisa (lihat Gambar 18.26C dan D).



-



Pada cupsnon fungsional dilakukan reduksi sebanyak 1,5 mm, sedangkan reduksi sebanyak 2 mm dilakukan pada cusps fungsional (lihat Gambar 18.26E).



-



Molar dan gigi premolar dua yang mahkotanya agak miring sedikit ke arah lingual, bur harus sedikit miring (5–10 derajat) ke arah lingual untuk membantu menjaga kekuatan cusp lingual (lihat Gambar 18.4D). Kemiringan gingival-ke-oklusal dinding preparasi ini dapat berkisar dari 2 hingga 5 derajat, tergantung pada ketinggiannya. Jika dinding vertikal



4



sangat pendek, minimal 2 derajat divergensi oklusal diperlukan untuk tujuan retensi. Reduksi cusp sangat mengurangi bentuk retensi karena menurunkan ketinggian dinding vertikal, sehingga jumlah divergensi minimal ini sering diindikasikan dalam persiapan gigi untuk onlay cast-metal. Ketika tinggi gingivoocclusal dari dinding vertikal meningkat, divergensi oklusal harus meningkat,



memungkinkan



5



derajat



dalam



persiapan



panjang



gingivoocclusal terbesar. b. Step oklusal -



Setelah reduksi cusp, buat oklusal step sedalam 0,5 mm di daerah central groove antara cusp yang direduksi dan pulpa floor. Mempertahankan kedalaman pulpa (0,5 mm) dari step tersebut, diperpanjang secara facial dan lingual tepat di luar area karies, ke struktur gigi yang sehat. Selanjutnya operator memperluas step secara mesial dan distal cukup jauh untuk mengekspos DEJ proksimal (lihat Gambar 18.26F).



-



Saat stepoklusal mendekati permukaan mesial dan distal, step ini harus melebar secara faciolingual untuk mengantisipasi ekstensi kotak proksimal (lihat Gambar 18.26F).



c. Box proksimal Dilakukan pembuatan proximal box pada daerah proximal mesial dan distal menggunakan No. 271 carbide bur yang dibuat sejajajr dengan sumbu axis gigi



5



d. Bevel -



Reverse bevel (counterbevel) dibuat pada bagian fasial atau lingual dari sisi fasial dan lingual cusp yang telah direduksi. Dalam hal ini biasanya digunakan round-end tappered diamond bur atau flame-shaped diamond bur. Permukaan fasial dan lingual diberikan bevel dengan arah bur sekitar 30⁰



pada permukaan gigi. Counterbevel harus cukup luas sehingga



cavosurface margin dapat diperluas hingga 1 mm untuk mendapatkan kontak



-



oklusal



yang



baik



dengan



gigi



antagonisnya.



Kemudian, dilanjutkan dengan membuat dinding-dinding internal kavitas membulat



-



Lalu dilakukan pengecekan dinding kavitas dengan menggunakan wax yang dilunakkan



e. Preparasi akhir Bersihkan preparasi dengan menggunakan semprotan air atau udara, atau dengan menggunakan cotton pellet dan bersihkan dari debris. Kemudian lakukan pemeriksaan dan perbaikan untuk seluruh cavosuface angle dan margin. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal, kontak oklusal pada posisi intercuspal maksimal dan pada pergerakan lateral dan protrusif harus



6



dievaluasi sebelum dan sesudah preparasi. Setelah preparasi gigi dilakukan, pencetakan dari hasil preparasi dan gigi tetangganya dicetak dengan teknik double



impression



menggunakan



bahan



cetak



elastomer.



Sebelum



pengambilan cetakan, aplikasikan benang retraksi gingiva untuk mendapatkan margin gingiva yang sesuai pada preparasi



Setelah dilakukan pencetakan hasil preparasi, dilakukan insersi restorasi sementara. Restorasi sementara ditempatkan pada gigi yang telah dipreparasi diantara masa setelah preparasi dan sementasi restorasi tetap dengan menggunakan bahan Zinc Oxide Eogenol.



Restorasi ini berguna untuk



melindungi dan menstabilisasi gigi tersebut, serta menciptakan rasa nyaman terhadap pasien. Sifat dari restorasi sementara tersebut harus mencakup antara lain: non iritasi, estetik, mudah dibersihkan, melindungi dan mempertahankan jaringan periodontal. Memiliki kekuatan dan retensi dalam menghadapi tekanan oklusal. Setelah insersi restorasi sementara, maka selanjutnya dilakukan pembuatan working cast atau die. Working cast atau die adalah replika akurat dari gigi yang telah dipreprasi dan gigi berdekatan yang tidak dipreparasi di mana restorasi logam tuang akan dibuat. Stone yang digunakan biasanya adalah tipe IV atau V. Hasil cetakan dibawa ke dental laboratorium untuk dilakukan pembuatan onlay logam. Kunjungan berikutnya, setelah onlay selesai dibuat, restorasi sementara dilepas dengan hati-hati lalu dilakukan prosedur try in onlay logam. Prosedur try in dilakukan dengan menempatkan restorasi onlay dengan tekanan ringan lalu halhal yang perlu diperhatikan: a. Kontak proksimal : lokasi, ukuran dan kecocokan kontak proksimal harus menyerupai gigi alami. Biasanya menggunakan indikator dental floss , jika benang tidak lewat maka kontak proksimal terlalu ketat, jika benang terlalu mudah lewat maka impaksi sisa makanan dapat mudah terjadi.



7



b. Integritas margin : Restorasi yang baik harus berada pada tempatnya tanpa adanya celah yang terlihat, seharusnya tidak ada perbedaan yang nyata antara kesusaian restorasi pada die dan intraoral. c. Stabilitas dan kecekatan : Seharusnya restorasi tidak goyang atau memutar kapanpun gaya diterapkan. d. Oklusi : kontak oklusi dengan gigi antagonisnya harus diperiksa menggunakan articulating paper, baik dalam keadaan statik maupun dinamik



Setelah semua sesuai, dilanjutkan dengan insersi dan sementasi onlay. Isolasi gigi yang telah dipreparasi, oleskan selapis tipis semen luting yaitu GIC tipe 1 di permukaan onlay yang akan berkontak dengan permukaan gigi dan aplikasikan juga pada permukaan gigi yang telah dipreparasi. Insersikan onlay dengan memberikan tekanan, lalu minta pasien untuk mengigit kapas kecil yang telah ditempatkan pada permukaan oklusal gigi. Bersihkan kelebihan bahan luting dengan kapas kering atau sonde. Periksa kembali oklusi pasien dan sulkus gingiva untuk mengetahui ada tidaknya sisa bahan luting.



Referensi: 1.



RESEARCH ARTICLE ONLAY PREPARATION TECHNIQUES CLINICAL PRACTICE GUIDELINES * Dr . Rubeena . A . Azeem and Dr . Nivedhitha Malli Sureshbabu. 2017;



2.



Garg N, Garg A. Textbook of Preclinical Conservative Dentistry. 3rd ed. New Delhi: Jaypee Brothers; 2010.



8



RESTORASI INDIREK INLAY 2.1 Definisi Inlay Dental Inlay adalah restorasi gigi yang digunakan untuk memperbaiki gigi yang rusak



ringan hingga sedang. Inlay juga dapat digunakan untuk



mengembalikan gigi yang retak atau patah jika kerusakan tidak cukup parah untuk memerlukan mahkota gigi. Inlay biasanya terbuat dari porselen, resin komposit, dan kadang-kadang dari emas. Inlay disebut juga restorasi intrakorona , yaitu restorasi yang terdapat di dalam kavitas oklusal. Restorasi ini dibentuk di luar mulut dari bahan yang rigid dan kemudian disemenkan ke dalam gigi yang telah dipreparasi, yang tentu saja tidak boleh mempunyai undercut. Inlay serupa dengan onlay, yaitu tambalan yang dibuat di dental lab kemudian dicekatkan ke gigi pasien dengan semen kedokteran gigi. Umumnya gigi yang dibuatkan inlay atau onlay adalah gigi yang karies dan sudah berlubang besar atau gigi dengan tambalan yang kondisinya sudah buruk dan harus diganti, bila ditambal secara direct dengan amalgam ataupun resin komposit dikhawatirkan tambalan tersebut tidak akan bertahan lama karena patah atau lepas. Beberapa restorasi intrakorona (inlay) yang sering digunakan adalah: a. inlay logam tuang dengan teknik direk b. inlay dan onlay logam tuang dengan teknik indirek c. inlay porselen



2.2 Bahan yang digunakan a. Logam tuang Logam tradisional bagi inlay adalah emas. Emas murni (24 karat, 100 persen atau 1000 fine) jarang sekali digunakan karena merupakan bahan yang sangat lunak. Logam lain lalu ditambahkan kedalamnya untuk meningkatkan sifat fisiiknya dan karena itu bahan yang digunakan dalam inlay ”emas” tradisional adalah suatu aloi emas. Aloi tersebut ada yang terdiri dari 60 persen emas atau



9



lebih dan ada pula yang hanya mengandung 20 persen emas. Aloi-aloi lain sama sekali tidak mengandung emas tetapi hanya mengandung kombinasi-kombinasi logam-logam lain, sehingga sering disebut sebagai logam cor. b.



Porselen Inlay dan vinir porselen dibuat dengan salah satu dari dua teknik yang



sangat berbeda. Pada teknik pertama,cetakan gigi dicor dalam bahan refraktori yang dapat dipanaskan sampai suhu tinggi sekali tanpa mengalami kerusaka. Bubuk porselen dicampur dengan cairan sampai menjadi pasta dan dimasukkan ke dalam kavitas inlay atau ke dalam permikaan labial model refraktori ini, kemudian dibakar dalam tungku pembakaran sampai partikel-partikel porselennya menyatu. Proses diulang beberapa kali hingga restorasi menjadi berbentuk dan berwarna seperti yang diinginkan. Model refraktori kemudian dibuka,biasanya dengan sand blasting atau glass bead blasting. Teknik kedua adalah mengecor suatu batangan kaca yang layak cor ke dalam mould dengan lost wax technique. Restorasi kaca ini kemudian dimasukkan ke dalam tungku pembakaran keramik yang akan mengubah bahan menjadi keramik yang kemudian diwarnai dan dibakar untuk mengubah penampilannya. Kedua teknik menghasilkan restorasi keramik (biasanya disebut porselen walaupun sebetulnya tidak akurat), tetapi bahan-bahan ini agak berbeda sifatnya. 2.3 Keuntungan dan kerugian restorasi logam tuang dan porselen a.



Kekuatan Pada daerah yang tipis, logam cor lebih kuat daripada amalgam, komposit,



atau semen ionomer kaca dan mempunyai kesanggupan melawan kekuatan tensil yanglebih besar. Oleh karena itu, bahan ini merupakan bahan pilihan untuk melindungi tonjol gigi yang telah melemah, yang dengan ketebalan logam 1,0 mm atau kurang sudah cukup dibandingkan dengan ketebalan minimal amalgam yang 3mm. Sifatnya yang kuat walau dalam potongan tipis juga membuat bahan ini lebih ideal bagi restorasi vinir ekstrakorona seperti onlay, dan mahkota lengkap atau sebagian. Bergatung pada aloi logam yang digunakannya, logam cor bersifat agak duktil, yang memungkinkan tepi restorasi diburnis agar adaptasinya lebih



10



baik.Untuk itu, preparasi diakhiri dengan bevel atau bahu pada tepi agar ujung logam nya bisa tipis. Di pihak lain, porselen mempunyai kekuatan kompresif yang tinggi tetapi rendah dalam kekuatan tensilnya. Ini berarti bahan ini relative getas dalam potongan tipis, paling sedikit sampai bahan ini disemenkan pada gigi dan mendapatkan dukungan dari jaringan gigi.Oleh karena itu restorasi porselen jangan diberi bevel, dan diperlukan ketebalan minimal agar restorasi tidak pecah. Bagi porselen konvensional, ketebalan ini minimal sekitar 1,5mm, tapi bagi vinir porselen yang tidak terkena tekanan oklusal, 0,5mm atau kurang sudah memadai.1 b.



Ketahanan terhadap abrasi Walaupun amalgam menyerupai email dalam ketahananya terhadap abrasi,



baik komposit maupun semen ionomer kaca cenderung aus dengan lebih cepat dari pada email, terutama dipermukaan oklusal. Logam tuang dan porselen paling sedikit sama kuatnya dengan email dalam menahan abrasi, dan memang ada keyakinan bahwa porselen lebih resisten daripada email sehingga restorasi porselen berantagonis dengan gigi asli, gigi aslinya itu yang akan aus lebih cepat. Ini akan benar-benar terjadi jiuka pengupaman (glazing) porselen tidak sempurna atau tidak terkikis. Jika terdapat kavitas abrasi dileher gigi, komposit atau semen ionomer mungkin sudah cukup menahan abrasi selanjutnya. Kadang-kadang untuk mengulangi hal ini dipakai inlay porselen atau inlay logam cor. c.



Penampilan Pernah suatu saat, ketika pilihan restorasi adalah amalgam, emas atau



silikat.Emas sering merupakan bahan yang paling disukai untuk alasan estetika karena lebih menarik daripada amalgam dan tidak rusak seperti silikat. Selain itu, dilingkungan masyarakat tertentu, emas di anggap sebagai symbol status jika diletakkan di depan atau di pinggir mulut. Dengan di perkenalkannya bahan restorasi sewarna dengan gigi yang lebih andal, mode tersebut lambat laun menghilang dan kini relative sedikit pasien yang meminta tambalan emas. d.



Versatilitas



11



Logam cor merupakan bahan yang sangat serbaguna. Dengan teknik indirek, restorasi oklusal dan konturaksial serta daerah kontaknya dapat di bentuk dengan akurat di laboratorium. Jika restorasi tuang di buat pada pasien yang harus juga di buatkan gigi tiruan sebagian lepas, bidang pemandu, dudukan test,dan reciprocal ledge dapat sekaligus di bentuk pada restorasinya sewaktu dalam tahap laboratorium. e.



Biaya Biaya merupakan kelemahan terbesar dari restorasi logam tuang dan



porselen.Penyebab



tingginya



biaya



adalah



jumlah



waktu



yang



harus



dialokasikan.Selalu ada tahap laboratorium sehingga minimal harus ada dua perjanjian klinis dengan pasien. Pertama untuk preparasi gigi dan pencetakan, dan kedua untuk pengepasan restorasi setelah dibuat di laboratorium. Waktu ekstra yang harus di keluarkan oleh dokter gigi dan peteknik gigi tak terhindarkan lagi menyebabkan biaya yang beberapa kali lebih mahal dari pada restorasi plastisnya yang setara. f.



Penyemenan Factor yang lemah pada setiap restorasi yang di semenkan adalah



penyemenan.Tepi suatu restorasi yang tepat-rapat sekalipun masih mempunyai celah beberapa micrometer (10-16 mikrometer) dari dinding kavitas.Kerapatan tepi restorasi dengan demikian bergantung seluruhnya pada semen. Secara ringkas, keuntungan dan kekurangan inlay dirangkum di bawah ini: 



Inlay akan menambah kekuatan gigi lebih besar daripada tumpatan biasa







Inlay lebih kuat dan tahan lama daripada tumpatan biasa.







Lebih sederhana dibanding crown karena lebih sedikit jaringan gigi yang diambil.







Karena melalui proses laboratorium, inlay



lebih mahal dibanding



tambalan biasa.



12



2.4 Indikasi dan Kontraindikasi a.



Indikasi



 Kerusakan sudah meliputi setengah atau lebih permukaan gigi yang digunakan untuk menggigit (pada gigi belakang)  Untuk menggantikan tambalan lama, terutama bila jaringan gigi yang tersisa sedikit (pada gigi belakang).4



b. Kontraindikasi:  Permukaan oklusal yang berat Restorasi keramik dapat patah pada saat kurangnya bagian yang besar untuk mencukupi tekanan oklusal yang erlebihan.Seperti pasien yang memilki bruxism atau kebiasaan clenching.Meihat permukaan oklusal dapat emnjadi indikasi apakah gigi pasien bruxism/clenching.  Ketidakmampuan untuk memeliharanya Meskipun beberapa penelitin memberitahukan bahwa dental adhesive dapat menetralkan berbagai kontraindikasi, adhesive teknik memerlukan realperfect moisture control.yang menjamin keberhasilan kliniknya.  Preparasi subgingival yang tajam Walupun ini tidak menjadi kontraindikasi yang absolute preparasi dengan kedalaman tepi gingival harus dihindari.Tepi akan sulit dan mempengaruhi cetakan dan akan sulit untuk di selesaikan. Dibawah ini diuraikan secara lebih lengkap mengenai indikasi yang paling sering bagi setiap restorasi Indikasi: a. Inlay logam tuang direk Teknik inlay logam tuang secara direk hanya dapat diterapkan pada kavitas yang sangat kecil. Dengan demikian, sifat kuatnya suatu logam tuang tidak termanfaatkan dengan maksimal. Hanya sedikit inlay logam tuang direk yang dibuat dan ini pun biasanya diindikasikan bersama-sama dengan beberapa restorasi lain.



13



b. Inlay logam tuang indirek Teknik indirek memungkinkan dibuatnya variasi desain preparasi yang lebih banyak. Tipe yang paling sering dipakai adalah inlay yang juga melindungi tonjol gigi dengan jalan menutup permukaan oklusal, yang biasa disebut onlay. Indikasi kedua yang paling sering untuk inlay indirek adalah sebagai bagian dari suatu jembatan atau piranti lain yang menggantikan gigi hilang. c. Inlay porselen Inlay atau onlay porselen memiliki keuntungan dalam hal penampilannya yang lebih alamiah dibandingkan dengan inlay logam tuang dan lebih tahan abrasi daripada komposit. Oleh karena itu, porselen cocok untuk permukaan oklusal gigi posterior yang restorasinya luas dan penampilannya diperlukan. Selain itu, porselen dapat juga dipakai di permukaan bukal yang terlihat baik di gigi anterior maupun posterior. Porselen tidak sekuat logam tuang tetapi jika sudah berikatan dengan permukaan email melalui sistem etsa asam tampaknya akan menguatkan gigi dengan cara yang sama seperti pada restorasi berlapis komposit atau semen ionomer-resin komposit. 2.5 Prosedur Klinis Pembuatan Inlay 2.5.1 Inlay Logam Tuang Direk a. Teknik preparasi Karakteristik utama untuk preparasi inlay ini adalah tidak boleh ada undercut walaupun harus tetap retentif. Secara teoritis sudut antara dindingdinding kavitas harus antara 7-10 derajat, tetapi hal ini hampir mustahil dilaksanakan secara klinis, sehingga sudut 20 derajat secara rata-rata dapat diterima. Jika garis-garis internal terlihat jelas sekali, maka berarti dinding kavitas terlalu divergen ke oklusal. Sebaliknya, jika satu dinding selalu hilang dari pandangan, maka berarti kavitasnya memiliki undercut. Dinding-dinding kavitas harus dihaluskan agar pola direknya dapat dikeluarkan. Aloi yang digunakan hendaknya aloi yang duktil dan tepi kavitas dibevel sehingga inlay dapat diburnis untuk meningkatkan adaptasi tepinya. Bevel dapat



14



dibuat dengan memakai kecepatan tinggi dengan bur karbida tungsten kecepatan tinggi atau dengan kecepatan rendah . kavitas ini dapat dilapik dengan semen EBA atau semen ionomer. Pada kavitas yang sangat dalam, diperlukan subpelapik hidroksida kalsium. b. Pola direk Untuk membuat pola malam direk, permukaan preparasi mula-mula dilumas dulu dengan lapisan tifis parafin cair atau larutan sabun. Sebatang malam inlay dilunakkan dan dibentuk mengerucut dengan jalan memanaskan unjung malam secara hati-hati di atas api spiritus. Malam jangan sampai dipanaskan terlalu tinggi hingga mencair dan menetes. Ujung malam yang sudah lunak dibentuk sampai berbentuk kerucut memakai ibu jari dan telunjuk. Kerucut malam yang lunak tersebut kemudian ditekankan ke kavitas dan tetap ditekan sampai malamnya mendingin. Jika sudah keras, malam diukir dengan instrumen panas atau tajam sambil hatihati dalam membentuk bevel sudut tepi kavitas dan kontur. Permukaan malam dapat dihaluskan dengan butira kapas. Kapas ini dibasahi dahulu dengan air dan diletakkan di atas nyala api sampai airnya hampir mendidih. Ini dapat dipakai untuk menghaluskan kekasaran-kekasaran kecil. Tahap selanjutnya adalah memberikan sprue pada pola malam. Sprue terbuat dari kawat bulat lurus berdiameter sekitar 1 mm dan panjang 15 mm. Sprue dipanaskan dan setelah ditambah selapis malam inlay disekelilingnya, sprue ditusukkan di tengan pola dan dibiarkan sampai dingin. Sprue berfungsi ganda; sebagai pegangan untuk menarik pola malam dari kavitas dan membentuk saluran tempat mengalirnya logam setelah pola ditanamkan dan spruenya diangkat. Pola malam diangkat dari kavitas dengan memegang sprue dengan jari dan periksalah baik-baik permukaan dalamnya. Pola malam yang baik seharusnya mencerminkan reproduksi yang tajam dari rincian permukaan internal kavitas. Tambalam sementara diperlukan untuk melindungi dentin terbuka, sampai inlaynya selesai dicor. Tambalan ini bisa berupa semen OSE walaupun tidak ideal 15



karena akan sukar dibuka tanpa merusak preparasi. Lebih disukai memai akrilik untuk mahkot adan jembatan sementara karena dapat dibuka dalam satu kesatuan. Akrilik dicampur samapi konsistensinya kental, dimasukkan ke dalam kavitas dan dibentuk dengan instrumen plastis datar. Ketika hampir mengeras inlay sementara dikeluarkan kemudian dimasuk-keluarkan beberapa kali sampai mengeras. Ini akan menghindarkan inlay sementara menempel pada kavitas. Inlay sementara kemudian disemenkan dengan semen sementara OSE. c. Tahap Laboratorium Tahap laboratorium akan bervariasi bergantung pada bahan pola dan logam yang digunakan. Singkat kata, sprue dan pola diletakkan pada cone-shaped form, ditutup dengan bumbung tuang lalu dituangi dengan bahan investmen dan dibiarkan mengeras. Jika telah mengeras, cone-shaped form dan sprue diangkat dengan pinset. Bumbung tuang kemudian dipanaskan dalam tungku sampai malam meleleh dan menguap atau akriliknya terbakar habis lalu logam cair dicorkan dan dibiarkan mengeras. Ketika masih panas bumbung tuang dicelupkan ke dalam air sehingga investmen akan pecah dan mudah dibuka. Sprue dipotong, biasanya disisakan sedikit sebagai pegangan ketika mencoba inlay dalam kavitas. Inlay direk yang kecil biasanya tidak dipoles sampai dicobakan di dalam mulut.1 d. Kunjungan Klinis Kedua Inlay sementara dibuka dan kavitas dibersihkan serta diperiksa dari sisa-sisa tambalan sementara. Sebelum dicobakan di dalam kavitas, permukaan dalam inlay harus diperiksa dengan teliti, jika terdapat sedikit benjolan kacil emas dapat dihilangkan dengan ekskavator, tetapi jika defek in ibesar dan banyak, pola malam harus dibuat ulang. Selanjutnya inlay dicobakan ke dalam kavitas. Jika duduknya tidak baik, kemungkinan terdapat sisa-sisa tambalan sementara atau adanya undercut dalam kavitas dan pola malam yang distorsi. Dalam keadaan seperti ini, kavitasnya harus dimodifikasi dan pola dibuat kembali. Akhirnya bevelnya yang diperiksa, karena bevel yang tidak cukup akan juga memerlukan pembuatan pola malan yang baru. 16



Jika restorasinya telah pas, tepi inlay diburnis dengan burniser tangan dengan gerakan dari inlay ke gigi. Suatu daerah tepi yang tampak terlalu tebal dapat dikurangi dengan bur pengakhir baja bulat dan kecil atau dengan stone putih kecepatan rendah. Instrumen harus digunakan dengan tekanan ringan dan diputar dari emas ke gigi sehingga berefek kerja dari emas ke gigi. Tepi inlay kini dipoles di alam mulut sejauh mungkin, memakai poin karet pumis dan caret. Akhirnya inlay diangkat dan sprue dipotong. Sisa permukaan dipoles dengan roda karet abrasif. Selanjutnya inlay disemenkan dengan semen ionomer kaca tipe penyemen atau semen Zn. Fosfat yang dicampur samapi konsistensinya seperti krim. Semen ionomer kaca lebih disukai karena lebih adhesif ke dentin dan kurang iritatif terhadap pulpa. Semen dicapur sesuai instruksi pabrik. Semen yang telah dicampur diulaskan ke permukaan dalam inlay, dimasukkan ke dlam kavitas, ditekan sampai posisinya baik dengan burniser berberntuk buah pir. Jika semen telah benar-benar mengeras, gunakan ekskavator atau sonde untuk menghilangkan kelebihan semen. Jika semen ionomer yang dipakai, tepinya harus dilapisi dua lapis pernis. Restorasi kemudian dipoles akhir dengan poin karet pumis dan tepinya dipernis ulang. 2.5.2 Inlay logam tuang indirek a. Preparasi bagi inlay MOD dengan perlindungan tonjol Ini merupakan macam inlay yang paling umum dilakukan. Prinsi-prinsip ini di aplikasikan agak berbeda untuk memperhitungkan sifat-sifat bahan yang digunakan, tetapi secara prinsip sama dengan prinsip untuk restorasi plastis , yaitu:   



Memperoleh akses ke karies atau membuang restorasi lama. Membuang karies. Mempertimbangkan dengan seksama langkah berikutnya.



Desain untuk inlay harus dipertimbangkan kembali ditahap ini dan jika keputusannya telah dikonfirmasikan maka rencanakan rincian desain. 



Mempreparasi kavitas sehingga retentive dan resisten.



17







Mempreparasi perlindungan tonjolnya.







Mengecek undercut.







Mempreparasi garis-garis akhir.







Melapik kavitas.



b. Retensi bagi kavitas inlay Retensi diperoleh dengan mempreparasi dinding yang saling berhadapan menjadi separalel mungkin dan tanpa undercut.



Hal ini



memungkinkan diperolehnya jalan masuk inlay dengan baik dari arah oklusal, dan paling mudah dibuat dengan menggunakan bur fissure karbida tungsten lurus mengguncup pada kecepatan tinggi. Agar dinding-dinding kavitas bias separalel mungkin, bur harus diatur kembali letaknya ketika berpindah dari sisi bukal ke sisi lingual kavitas. Hilangnya retensi diarah lain dicegah dengan keberadaan tonjol dan kunci oklusal dalam cara yang sama dengan retensi bagi amalgam.1 c. Perlindungan tonjol Aspek penting dari desain dan alasan utama untuk memilih tipe restorasi ini adalah guna melindungi tonjol yang lemah agar tidak patah karena tekanan oklusal.Untuk melakukan ini, tonjol yang lemah dikurangi ketinggiannya, sejajar dengan lereng tonjol.Dasar pengasahan tergantung keadaan tetapi umumnya tidak lebih dari 0,5mm.untuk beberapa kasus, pengasahan mungkin harus dilakukan lebih banyak (sampai 1,5 mm), terutama jika tonjol yang akan di lindungi berkontak pada gerak lateral mandibula (tonjol fungsional)dank arena itu rawan terhadap tekanan lateral.1 d. Pemeriksaan undercut Kavitas harus bebas dari undercut agar semua garis (line angle) yang kecil dan titik sudut (point angle) bias dilihat sekaligus. Undercut bias dicek dengan melihatnya langsung pada kavitas, atau dengan kaca mulut (khususnya yang mempunyai permukaan pemantul), pada arah pelepasan 18



inlay. Tanpa memindahkan posisi kepala, operator bisa memasukkan sonde dari pandangan, berarti sonde masuk kedaerah undercut. Tindakan ini perlu dilakukan dengan hati-hati pada kavitas MOD, agar daerahnya bebas undercut. Semua undercut yang ada harus dihilangkan, baik dengan mempreparasi lagi gigi tersebut atau jika undercut didukung dengan baik oleh dentin, dengan menutupinya dengan menggunakan semen.1 e. Garis pengakhir Beberapa bentuk bevel atau chamfer merupakan garis pengakhir yang umum dilakukan untuk restorasi tuang intrakorona. Penggunaan bentuk ini menghasilkan sudut tepi kavitas (cavo-surface) 1350 dan sudut tepi logam 450. Jika inlay dipasang, tepi logam yang tipis ini bisa diburnis ke email. f. Pelapikan kavitas Pada kavitas yan dalam harus digunakan sub pelapik dari semen yang mengandung hidroksida kalsium. Bahan pelapik kedua selanjutnyya diletakkan diatas sub pelapik untuk menutup setiap undercut, mendatarkan lantai oklusal dan dinding pulpa, dan sebagai isolator panas bagi pulpa. Semen ionomer kaca merupakan bahan pilihan untuk pelapik structural ini karena adhesive terhadap dentin.1,7 g. Pencetakan  Sendok cetak khusus Sendok mendukung bahan disekitar gigi, ini berarti bahan di sekitar gigi; ini berarti bahwa bahan cetak yang digunakan makin sedikit dan bisa diperoleh ketebalan bahan yang konsisten. Jika diperlukan dapat pula dibuat sendok cetak khusus dari resin akrilik pada model studi. Sendok harus menutupi semua gigi didalam lengkung dan diperluas 2mm melebihi tepi gingival.Sendok harus berjarak 1-2mm dari gigi-gigi tetapi berkontak dengan 3 gigi disepanjang rahang sehingga bisa dipasang



19



dengan tepat tanpa menyentuh gigi yang dipreparasi. Bahan adhesive yang tepat untuk pencetakkan diulaskan pada bagian dalam sendok dan sekitar tepi-tepinya,



kemudian



dibiarkan



mongering



sebelum



dilakukan



pencetakkan.1  Pengisolasian gigi; retraksi gingival Bahan cetak elastomer bersifat hidrofobik dank arena itu, permukaan gigi yang dipreparasi harus kering.Gigi diisolasi dengan gulungan kapas dan disertai penghisap saliva.Jaringan gingival harus dalam keadaan sehat sebelum dilakukan preparasi. Jika tepi preparasi diperluas ke atau dibawah tepi gingival, tepi gingival perlu diretraksi sebelum pencetakan agar diperoleh cetakan bagian tepi



yang akurat.



Untuk tujuan ini digunakan benang retraksi gingival yang dibasahi larutan stiptik seperti alumanium klorida atau vasikonstriktor misalnya adrenalin. Benang ditekan perlahan-lahan ke leher gingival dengan alat plastic datar, dibiarkan 1-2menit sebelum dilakukan pencetakkan.  Pembuatan cetakan Bahan cetak diaduk merata sesuai petunjuk pabrik.Benang retraksi dilepas dan bahan cetak yang encer disuntikan kedalam preparasi dan sekitar gigi.Bahan cetak yang lebih kental atau berbentuk padat diletakkan pada sendok cetak dan sendok cetak ditempatkan diatas bahan encer yang belum mengeras.Ini membantu bahan cetak beradaptasi kesemua daerah preparasi dan leher gingiva.Sendok cetak ditahan sampai bahan cetak mengeras dan dikeluarkan dari mulut.



 Pemeriksaan cetakan Cetakan hasil preparasi harus diperiksa rinciannya untuk melihat apakah semua bagian tepi terlihat dan tidak ada lubang kosong karena gelembung udara yang terjebak. Rincian permukaan okusal dari seluruh



20



cetakan harus diperiksa karena akibat gelembung udara nantinya akan terisi gip dan menghalangi oklusi model.1



2.5.3 Inlay Sementara Sementara Inlay tuangnya dibuat, dibutuhkan restorasi sementara yang kuat untuk: 1.



Melindungi pulpa



2.



Mencegah pertumbuhan kedalam dari jaringan gingiva



3.



Mencegah perubahan kontak oklusal dan aproksimal



4.



Merestorasi penampilan dan kenyamanan Untuk ini, dibutuhkan inlay yang kuat yang bisa disemen dengan



bahan semen sementara tetapi mudah dilepas pada kunjungan berikut. Bahan untuk mahkota sementara bisa dipergunakan sebagai bahan inlay sementara.1 Kavitas dilumasi dengan Vaselin dan pita matriks dipasang pada gigi. Pita diburnish untuk memperoleh kontak aproksimal yang akurat dan baji dipasang untuk memperolah adaptasi servikal yang baik. Resin diaduk dan setelah mencapai kekentalan seperti dempul, diletakkan di dalam preparasi. Ketika resin mengeras, resin akan kehilangan plastisitasnya dan pita serta inlay sementara sekarang sudah bisa dilepas. Inlay harus dipasang dengan hati-hati dan dilepas beberapa kali sampai semen mengeras. Kelebihan resin dibersihkan dari inlay diluar mulut, dengan bur baja dan henpis. Akhirnya inlay dipasang dan oklusi dicek dengan kertas artikulasi serta disesuaikan sampai akurat apada posisi intercuspal dan gerak lateral. Inlay sementara akahirnya dihaluskan dengan roret sebelum disemen dengan semen sementara oksida-seng eugenol. Sewaktu semen mengaras, kelebihannya dibuang dengan sonde.



21



 Tahap Laboratorium Pada dasarnya, cetakan kerja diisi dengan gips keras disertai pin runcing atau alat lain agar model gigi yang dipreparasi bisa dipotong terpisah dari bagian model yang lain. Sedemikian rupa sehingga bisa dipasang kembali keposisi yang sama. Inilah yang disebut die. Pola malam dibuat pada die yang sudah dilumasi dan karena die dilepas dari model induk, maka bisa diperoleh pola malam direct dengan adaptasi tepi gingiva proksimal dan titik kontak yang lenih akurat. Pola malam kemudian diberi sprue seperti biasa, tetapi biasanya digunakan sprue malam atau plastik, bukan logam dan dicor. Sprue dilepas dan inlay dipoles di laboratorium sebelum dikembalikan ke klinik. Oklusi di cek sewaktu pola malam dibuat dan selama pemolesan, dengan mengartikulasikan model kerja dengan model antagonisnya. Ini bisa dilakukan dengan tangan, tapi lebih baik bila model dioklusi dengan artikulator sederahana. Keuntungannya adalah bila menggunakan tangan sebagian besar gigi akan saling berkontak meskipun pola malam kurang baik, tetapi dengan artikulator, kontak yang terlalu tinggi dengan pola malam akan membuat gigi lain tidak berkontak sehingga penyimpangan oklusi bisa dilihat dengan jelas.1  Kunjungan klinis kedua Sebelum pasien datang, periksa lebih dulu ketepatan hasil pengecoran pada die dan permukaan cekatnya kalau-kalau ada kelebihan kecil yang bisa membuat restorasi sulit dipasang. - Melepas inlay sementara Pada pemasangan restorasi perlindungan tonjol, pemakaian isolator karet agak menggangu karena oklusi perlu dicek secermat mungkin. Walaupun demikian, bisa digunakan gulungan spon basah, yakni spon kupu-kupu untuk mencegah agar inlay tidak tertelan atau



22



terhirup. Skeler digunakan untuk melepas inlay sementara dan semua sisa semen sementara dibersihkan dengan sonde. -



Mencoba restorasi tuang Setelah memastikan bahwa spon kupu-kupu melindungi faring, pasanglah restorasi tuangnya dan periksa tepinya dengan sonde tajam kalau-kalau ada bahan yang kurang atau ada ketidakteraturan. Jika restorasi tidak mau duduk dengan baik, carilah penyebab kesalahan dengan urutan sebagai berikut: 1.



Kotoran atau semen sementara masih ada dalam preparasi



2.



Pertumbuhan berlebih dari gingiva kedalam preparasi



3.



Kontur proksimal terlalu besar



4.



jika restorasi tidak bisa juga dipasang mungkin penyebabnya adalah perubahan bentuk pola malam atau cetakannya.



Jika ketepatan bagian tepi baik tetapi titik kontak kurang memadai, keadaan ini bisa diperbaiki dengan menambah solder logam pada daerah tersebut. Setelah restorasi terpasang, spon bisa dikeluarkan dan oklusi dicek pada semua gerak mandibula. Gunakanlah kertas artikulasi untuk memeriksa titik kontak prematur. Sebelum melepas inlay untuk untuk memperbaiki kontak ini, pasang kembali spon kupu-kupu. Jika oklusi sudah diperbaiki, inlay dikeluarkan, dihaluskan dan dipoles. Akhirnya, sebelum disemenkan, tepi restorasi harus diburnish ke email dengan menggunakan instrumen genggam atau burnisher protatif. Instrumen harus selalu digerakkan dari logam kearah gigi.1  Sementasi restorasi Inlay bisa disemenkan dengan semen ionomer kaca atau seng fosfat. Untuk ini kuadran rahang harus direstorasi dan dikeringkan. Serta semen diaduk menurut petunjuk pabrik.6,7



23



Semen seng fosfat diaduk perlahan sampai seperti krim. Semen ionomer kaca diaduk dengan cepat sampai konsistensinya agak kental. Kavitas diisi dengan semen, menggunakan instrumen plastik datar, dan inlay diletakkan dengan cepat dan ditekan. Pasien diminta untuk menggigit gulungan kapas agar diperoleh tekanan yang mantap sementara semen mengeras. Kelebihan semen baru boleh dibersihkan setelah semen mengeras dan dilakukan hati-hati agar jangan ada semen yang terjungkit dari tepi gingiva.1 2.5.4 Inlay Porselen Inlay atau onlay porselen yang modern mempunyai permukaan dalam (pit surface) yang dietsa atau sekurang-kurangnya dikasarkan. Inlay ini disemenkan dengan semen komposit terhadap email yang sudah dietsa atau ke basis semen ionomer kaca yang dietsa. Jadi, desain retentif dari kavitas



kurang penting dibandingkan untuk



inlay logam



tuang



konvensional. Disini karies dan restorasi yang lama harus dibuang, tetapi basis ionomer kaca umumnya dibuat cukup tebal, kadang-kadang di atas subpelapik hidroksida kalsium, dan berfungsi sebagai pembonding dan penguat dentin yang masih ada pada tonjol gigi. Inlay atau onlay porselen disini terutama berfungsi untuk memberikan lapisan permukaan oklusal yang tahan keausan.1,3,6 Prinsip desain kavitasnya adalah harus masih ada cukup email atau permukaan ionomer kaca untuk dietsa dan tepinya tidak dibevel. Teknik pencetakannya sama untuk logam tuang indirek. Untuk penyemenan digunakan resin komposit khusus. Inlay dikembalikan dari laboratorium dengan permukaan dalam yang telah dietsa menggunakan asam hidrofluorik atau hanya dibiarkan kasar setelah dilepas dari die refraktori dengan cara sandblasting. Gigi diisolasi dengan isolator karet, inlay sementara dilepas, dan email serta setiap semen ionomer kaca yang membentuk bagian preparasi dietsa, dicuci dan dikeringkan. Resin



24



kemudian diaplikasikan menurut petunjuk pabrik. Pada pemakaian beberapa semen perekat reaksi pengerasan bisa dipercepat dengan penyinaran dan reaksi pengerasan akan berlanjut secara kimia. Kelebihan semen akan lebih mudah dibersihkan pada saat semen belum mengeras sempurna. Jika semen sudah mengeras, isolator karet dilepas dan oklusi dicek dengan kertas artikulasi serta diasah dengan bur intan kecil. Permukaan yang diasah bisa dipoles dengan disk pemoles komposit atau dengan roret dan poin yang khusus dibuat untuk memoles porselen.1



REFERENSI : 1. Kidd, AM., Smith, BGN.,& Pickard, HM. Manual Konservasi Restoratif. Ed 6.



( Narlan Sumawinata, Penerjemah). Tahun 2000. Jakarta: Widya



Medika. 2. Baum L. dkk..Textbook of Operative Dentistry, Philadelphia: W. B. Saunders.Tahun 1985 3. Anusavice, Kenneth JBuku Ajar Ilmu Bahan Kedokteran Gigi. (Johan Arief Budiman & Susi Purwoko, Penerjemah). .Tahun 2003. Jakarta: EGC. 4. Sturdevant, CM. The Art and Science of Operative Dentistry,.Tahun 2006 ed.5. St Louis Mosby



25



RESTORASI INDIREK PORCELAIN FUSED TO METAL (PFM) A. Restorasi Restorasi biasanya diperlukan untuk memperbaiki struktur gigi yang rusak. Restorasi membantu dalam mempertahankan bentuk anatomis, fungsi dan estetika yang baik dari sebuah gigi. Restorasi gigi juga bertujuan untuk merawat karies gigi, mengganti restorasi lama yang telah rusak, merawat gigi yang mengalami malformasi, fraktur, atau mengalami trauma, dan untuk perbaikan estetika gigi yang mengalami perubahan warna dan tidak estetik.1 Restorasi gigi dapat diklasifikasikan sebagai retorasi intrakoronal dan ekstrakoronal. Dikatakan restorasi intrakoronal apabila restorasi tersebut ditempatkan dalam kavitas yang dibuat di mahkota gigi. Sedangkan restorasi ekstrakoronal apabila restorasi tersebut ditempatkan di luar mahkota gigi yang telah dipreparasi seperti pada kasus mahkota (perhatikan Gambar 1).1



Gambar 1. (A) Intracoronal amalgam retoration; (B) Extracoronal restoration Selain itu, restorasi juga dibedakan menjadi restorasi direk / langsung dan restorasi indirek / tidak langsung. Restorasi langsung adalah restorasi yang langsung diterapkan atau dikerjakan pada rongga mulut pasien secara langsung. Restorasi tidak langsung adalah restorasi yang dikerjakan terlebih dahulu di luar rongga mulut (misalnya di laboratorium) dan kemudian dimasukkan ke dalam rongga mulut pasien.2



26



B. Restorasi indirek / tidak langsung Telah dibahas sebelumnya bahwa restorasi indirek / tidak langsung adalah restorasi yang dikerjakan terlebih dahulu di luar rongga mulut (misalnya di laboratorium) dan kemudian dimasukkan ke dalam rongga mulut pasien. Restorasi indirek / tidak langsung diindikasikan untuk kavitas yang luas atau telah mencapai area subgingiva.2 Selain itu restorasi indirek / tidak langsung diindikasikan untuk kavitas yang berukuran besar dan / atau restorasi direk / langsung yang mengalami kegagalan dengan kehilangan beberapa cusp; gigi anterior dengan kavitas interproksimal yang besar disertai dengan satu atau kedua tepi insisal mesial dan distal yang membutuhkan penggantian; penggantian mahkota yang rusak; dan kasus rehabilitasi besar yang membutuhkan rekonstruksi permukaan oklusal ganda.4 Bahan yang biasa digunakan dalam restorasi indirek / tidak langsung seperti emas, porselen yang menyatu dengan logam / porcelain fused to metal (PFM) atau all ceramic.3 Restorasi indirek / tidak langsung juga dapat dibedakan menjadi partial coverage restorations (seperti inlay dan onlay) dan full coverage restorations (seperti mahkota penuh).4



C. Full coverage restorations (mahkota penuh) Berdasarkan struktur dan bahan restorasi yang digunakan, mahkota penuh dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok besar dengan indikasi berbeda. Mahkota tersebut adalah: mahkota logam penuh (all-metal crown), mahkota dari porselen yang menyatu dengan mahkota logam / porcelain fused to metal (PFM), dan mahkota penuh bukan logam (all ceramic crown).5



27



Gambar 2. Tiga jenis mahkota penuh yang sering digunakan: (a) full metal crown; (b) porcelain fused to metal crown; (c) non-metal full crown (all-ceramic crown).



D. Porcelain fused to metal (PFM) Inovasi PFM berasal dari keinginan untuk menggabungkan kekuatan dan estetika dalam satu mahkota penuh. Mahkota logam yang kuat dan pelapis dari bahan porselen disatukan untuk tujuan tersebut. Karena penampilan yang terlihat lebih alami, daya tahan dan pakai yang baik, dan ketahanan yang baik terhadap fraktur dan korosi, mahkota PFM selalu dianggap sebagai protesa permanen.5 Prosedur pembuatan yang rumit dan keberhasilan mahkota PFM ditentukan oleh banyak faktor. Pertama, lapisan porselen yang tebal dan homogen diharapkan dapat menurunkan risiko kegagalan akibat adanaya kerapuhan. Oleh karena itu, diperlukan persiapan yang cermat dan juga kehilangan struktur gigi yang cukup banyak. Kedua, penutup logam dapat terlihat tembus pada restorasi dan berwarna buram, dan kadang-kadang warna emasnya akan menciptakan efek visual yang 28



negatif untuk penampilan akhir. Faktor kunci lain untuk keberhasilan restoratif mahkota PFM adalah kekuatan ikatan antara logam-porselen. Ketidaksesuaian ekspansi termal, misalnya, dapat menyebabkan adanya tegangan sisa yang menumpuk di antara kedua bahan, yang mengakibatkan delaminasi parsial atau fraktur pada lapisan porselen.5 Dalam beberapa kasus, teknik ini tidak dapat diaplikasikan. Karena preparasi gigi yang relatif signifikan diperlukan untuk menyediakan ruang yang cukup untuk lapisan porselen agar estetika dan retensi serta ketahanannya cukup, hal ini tidak dapat digunakan untuk merestorasi gigi permanen muda dengan rongga pulpa yang besar atau gigi yang ukurannya terlalu kecil. Apalagi porselen adalah bahan yang rapuh. Mahkota PFM tidak dapat digunakan untuk pasien dengan overbite yang parah dan dalam atau untuk pasien yang menggigit terlalu erat. Selain itu, mahkota PFM tidak dapat diselesaikan dalam sekali kunjungan, sehingga pasien yang tidak dapat menjalani perawatan berulang (berdasarkan status fisik / mental) tidak diindikasikan.5



E. Prinsip preparasi PFM Preparasi gigi untuk restorasi mahkota penuh melibatkan reduksi struktur gigi untuk memberikan sifat mekanis dan estetika yang memadai dalam restorasi. Hal ini harus dilakukan secara atraumatik, dengan konservasi struktur gigi sebagai tujuan integral untuk meminimalkan konsekuensi pulpa atau jaringan periodontal dari prosedur ini. Persiapan desain untuk restorasi



mahkota penuh secara



tradisional telah didasarkan pada retensi dan bentuk resistensi; namun, munculnya kedokteran gigi adhesif telah mengakibatkan pergeseran paradigma ke arah preparasi yang kurang invasif. Terdapat peningkatan literatur yang melaporkan tentang kemampuan untuk merekatkan bahan estetika secara adhesif dengan preparasi yang minimal atau parsial, meskipun masih ada kekhawatiran terkait dengan adhesive interface yang tahan lama ketika dentin adalah substrat perekat.6



29



Goodacre et al. menguraikan beberapa pedoman ilmiah untuk memastikan keberhasilan mekanis, biologis, dan estetika untuk preparasi gigi dalam restorasi dengan mahkota penuh.6 a. Taper atau total occlusal convergence (TOC) Ini adalah sudut konvergensi antara dinding aksial yang berlawanan. Semakin paralel dinding berlawanan dari preparasi, semakin besar retensinya. Jorgensen menggambarkan hubungan terbalik antara taper dan retensi dan menemukan taper 6° adalah yang ideal. Secara umum untuk melihat sudut TOC preparasi berkisar dari 12-27°. Goodacre dkk. telah mengusulkan bahwa TOC idealnya berkisar antara 10° dan 20°.6 b. Dimensi occluso-servical / inciso-servical Dimensi ini merupakan faktor penting untuk retensi dan resisitasi, dengan preparasi yang lebih lama memiliki luas permukaan yang lebih besar dan retensi yang lebih banyak. Diusulkan bahwa 3 mm adalah dimensi occluso-servical (OC) minimal untuk gigi premolar dan anterior, sedangkan 4 mm disarankan untuk gigi molar jika gigi disiapkan dalam kisaran TOC 10-20°.6 c. Dimensi occluso-cervical / inciso-cervical to facio-lingual Fungsi pengunyahan mengembangkan kekuatan yang biasanya searah dengan facio-lingual (FL). Faktor kritisnya adalah bahwa resistensi yang memadai dikembangkan ketika dimensi OC / FL 0,4 mm atau lebih tinggi untuk semua gigi.6 d. Morfologi circumferential Gigi yang memiliki morfologi gigi bundar setelah preparasi tidak memiliki resistensi dan harus dimodifikasi dengan membuat alur / grooves atau bentuk kotak pada permukaan aksial.6



30



e. Lokasi margin Margin subgingiva sering dibutuhkan untuk retensi dan bentuk resistensi, untuk mengatasi karies, fraktur atau erosi / abrasi, untuk memungkinkan ferrule atau estetika yang memadai. Orkin dkk. telah menunjukkan hubungan posisi margin mahkota dan kesehatan jaringan, meskipun penelitiannya mendukung margin supragingiva, mayoritas margin mahkota ditempatkan secara subgingiva, yang menghasilkan lebih banyak resesi, indeks plak yang lebih tinggi, perdarahan saat probing dan gingivitis. Lebar biologis adalah jarak yang ditetapkan dari epitel junctional dan perlekatan jaringan ikat ke permukaan akar gigi, atau dalam istilah sederhana adalah ketinggian antara titik terdalam sulkus gingiva dan puncak tulang alveolar. Berdasarkan makalah tahun 1961 oleh Gargiulio et al., lebar ratarata biologis ditentukan menjadi 2,04 mm, yang mana 1,07 mm ditempati oleh perlekatan jaringan ikat dan sekitar 0,97 mm ditempati oleh epitel junctional. Penempatan margin mahkota yang melanggar lebar biologis dapat menyebabkan peradangan kronis pada gingiva, ketidaknyamanan dan hilangnya tulang alveolar.6 f. Desain Margin Desain margin yang berbeda termasuk desain chamfer, knife-edge, shoulder, dan bevelled shoulder. Preparasi dengan desain knife-edge harus dihindari, karena tidak cukup besar pada bagian tepi dan seringkali hasil restorasi yang terlalu berkontur.6



Gambar 3. Marginal finish lines dengan konfigurasi marginal untuk restorasi PFM: (a)shoulder with porcelain butt margin, (b)deep chamfer with metal collar, (c)shoulder with bevel (metal collar), (d)knife edge with metal margin, (e)chamfer with metal margin. 31



Metal-ceramic - desain berbeda telah digunakan secara historis, termasuk chamfer, shoulder, dan bevelled shoulder. Pemilihan finish lines didasarkan pada preferensi pribadi, estetika dan kemudahan fabrikasi (Gambar 3). Ketebalan yang direkomendasikan 1–1.7 mm sering direkomendasikan untuk area marginal yang dilapisi porselen dari mahkota metal-ceramic.6 g. Pengurangan kedalaman Pengurangan



yang



diperlukan



tergantung



pada



posisi



lengkungan,



pertimbangan estetika dan oklusal, serta persyaratan material yang berbeda yang digunakan. Gigi yang tidak sejajar mungkin membutuhkan pengurangan yang lebih besar untuk memungkinkan penyejajaran kembali ke posisi yang memuaskan. Reduksi yang memadai diperlukan untuk memungkinkan ketahanan struktural restorasi akhir serta memastikan bahwa restorasi akhir tidak terlalu berkontur, membahayakan kesehatan periodontal (lihat Tabel 1 dan Gambar 3).6 Restorasi metal-ceramic 



Pengurangan aksial : ketebalan 1–1,7 mm sering direkomendasikan untuk area marginal berlapis porselen dari mahkota metal-ceramic.







Pengurangan incisal/occlusal: 2,0–2,5 mm telah direkomendasikan untuk restorasi ini saat merestorasi permukaan dengan keramik.6



Tabel 1. Kebutuhan preparasi tiap bahan yang berbeda untuk restorasi mahkota dan bridgework



32



h. Bentuk Sudut Garis Sudut garis internal harus dibulatkan untuk meningkatkan kekuatan, karena sudut garis yang tajam menciptakan konsentrasi tegangan dalam restorasi allceramic. Pada restorasi all-metal dan metal-ceramic, sudut garis membulat memungkinkan fabrikasi yang lebih sederhana untuk prosedur teknis.6 i. Kekasaran Permukaan Dalam preparasi dengan peningkatan kekasaran ada peningkatan retensi mahkota untuk zinc phosphate cement. Namun, hal ini tampaknya tidak berpengaruh pada adhesive cement.6 j. Retensi Tambahan Dalam preparasi yang mungkin terdapat retensi dan bentuk resistensi yang terbatas karena dinding aksial pendek, preparasi bentuk taper atau bentuk circular geometris, penggunaan mechanical grooves atau kotak harus didesain ke dalam preparasi. Groove ini ditambahkan ke dinding dengan sisi paralel untuk mempersiapkan dan membantu antirotasi. Sebagai alternatif, surgical crown lenghtening mungkin diperlukan untuk memungkinkan ketinggian dinding aksial yang memadai. Pertimbangan juga harus diberikan untuk menggunakan sementasi adhesif untuk meningkatkan retensi restorasi akhir.6



F. Prosedur preparasi Preparasi gigi melibatkan pemahaman tentang persyaratan material yang berbeda untuk estetika dan fungsi, serta menyeimbangkan kebutuhan preparasi gigi konservatif.6 Jumlah pengurangan dapat dikontrol dengan menggunakan pengurangan kedalaman. Ini harus menggunakan bur dengan dimensi yang diketahui, jadi misalnya jika bur berdiameter 1 mm digunakan hingga kedalaman penuh, maka dapat dimengerti pengurangan 1 mm telah dicapai; jika bur hanya diambil 33



setengahnya, maka 0,5 mm sudah disiapkan. Sebagai alternatif, reduksi matriks preparasi yang dibentuk dari diagnostik wax-up dapat digunakan untuk mengukur reduksi yang diperlukan untuk mencapai posisi akhir yang diinginkan.6 Penggunaan desain bur yang berbeda dapat memfasilitasi marginal finish line yang diperlukan, dari round-end flat cylinder diamonds ke chamfer bur designs.6 Penulis lebih merekomendasikan urutan berikut yang diikuti secara sistematis dan memungkinkan prediktabilitas dalam persiapan untuk mahkota:6 



Pengurangan kedalaman - gunakan bur berukuran yang sesuai dengan jumlah pengurangan, yang memungkinkan pemotongan kedalaman dibuat ke kedalaman yang benar.6







Pengurangan labial / bukal - preparasi harus menghilangkan struktur gigi yang cukup untuk menghindari pengurangan yang dalam / berlebihan. Perhatian harus diberikan untuk tidak meruncingkan dinding aksial, agar dapat memberikan retensi yang baik dengan dinding aksial lingual. Melihat pengurangan dari sudut pandang yang berbeda membantu memastikan bahwa bidang penyesuaian yang benar telah dilakukan.6







Pengurangan lingual / palatal - bur harus dipegang sejajar dengan sumbu panjang



gigi



dan



dinding



aksial



bukal



memungkinkan preparasi yang relatif paralel. 



yang



disiapkan



untuk



6



Pengurangan oklusal / insisal - pengurangan ini harus mengikuti kontur cusp / incisal untuk memungkinkan material yang cukup.6







Pengurangan proksimal - ini sulit dilakukan, karena dapat terjadi kerusakan yang tidak disengaja pada gigi yang berdekatan. Sebuah bur tapered halus dapat digunakan untuk reduksi awal.6







Preparasi akhir - setelah sebagian besar persiapan telah dilakukan dalam urutan ini, periksa ulang keruncingan preparasi, kedalaman reduksi / pengurangan dan kurangnya undercut dan sesuaikan seperlunya. Penggunaan karet dan polishing



discs dapat membantu tahap akhir



preparasi. Juga periksa gigi yang berdekatan dan pastikan restorasi yang



34



berdekatan mulus dan bebas dari overhang. Mungkin perlu untuk mengubah titik kontak sehingga tercapai kontak datar yang luas, agar makanan tidak terjebak di antara restorasi baru dan restorasi lama. Menilai apakah fitur retentif tambahan mungkin diperlukan dengan penambahan groove.6



G. Pencetakan Hal yang harus diperhatikan sebelum pencetakan Saat membuat restorasi indirek / tidak langsung, kecocokan dan keakuratan dari cetakan yang paling baik adalah yang dibuat oleh klinisi. Prinsip membuat cetakan yang hasilnya sesuai, baik itu melakukan pencetakan secara tradisional atau dengan teknologi pencetakan digital sama saja yaitu memperhatikan: jaringan sehat, retraksi jaringan yang cukup, margin yang dapat dikenali, bidang kerja yang kering, bahan cetakan yang sesuai dan teknik cetakan yang baik.6 a. Kesehatan gigi dan jaringan periodontal Kesehatan jaringan periodontal yang baik membantu keberhasilan restorasi dengan memastikan bahwa tingkat kesehatan gingiva baik dan stabil, gigi yang sehat dapat dilakukan gerakan minimal terhadap jaringan periodontal, dan tidak ada perdarahan saat membuat cetakan atau sementasi akhir.6 b. Marginal subgingival Traumat pada gingiva selama preparasi gigi harus dihindari. Margin yang dalam juga dapat membuat sulit untuk memastikan pembuangan semen yang berlebih.6 Gargiulo dkk. menjelaskan perlekatan tulang dan jaringan lunak di sekitar gigi pada tahun 1961. Penempatan margin subgingiva dapat mempengaruhi lebar biologis. Jika preparasi melebihi perlekatan gigi, fenomena yang disebut biologic width impingement dapat terjadi, respons peradangan kronis yang mengakibatkan 35



jaringan lunak di sekitar area menjadi merah terus-menerus, meradang dan rentan terhadap perdarahan. Sebagai aturan umum, margin harus dijaga 3 mm dari puncak tulang ke margin restorasi, dikonfirmasi dengan pemeriksaan tulang jika perlu.6 c. Puncak yang tinggi, normal dan rendah Saat menilai jaringan periodontal, penting untuk menentukan seberapa stabil jaringan tersebut. Kois menggambarkan stabilitas jaringan gingiva dalam hubungannya dengan level tulang yang mendasarinya. Ini diukur dengan sounding tulang ke puncak tulang dan mengukur jarak ke margin gingiva.6 Pasien dengan puncak tulang normal (3 mm dari margin gingiva ke puncak tulang) memiliki lebar biologis normal, level tulang normal dan margin gingiva harus stabil. Pada pasien dengan puncak tulang yang tinggi ( 3 mm dari margin gingiva ke tulang), tulang alveolar secara signifikan berada di bawah CEJ, yang dapat menyebabkan ketidakstabilan jaringan gingiva, dan mungkin resesi bahkan dengan trauma yang paling ringan, seperti yang terjadi saat preparasi gigi atau menempatkan retraction cord. 6 d. Biotipe jaringan Jaringan yang tipis mungkin rentan terhadap resesi yang terkait dengan trauma saat preparasi dan pencetakan dibandingan dengan jenis jaringan yang lebih tebal. Penentuan yang mudah dijelaskan oleh Cook et al. dan melibatkan penempatan probe periodontal ke dalam sulkus dan menilai apakah dapat terlihat melalui jaringan atau tidak. 6 e. Retraksi Persyaratan pertama untuk cetakan yang baik adalah margin harus bebas dari jaringan lunak, darah dan kelembaban. Untuk mencapai hal ini, dokter gigi dapat 36



menyiapkan margin secara supragingiva, sehingga tidak ada jaringan yang menyentuh margin, atau menggunakan tali atau pasta retraksi untuk meretraksi jaringan menjauh dari tepi gigi untuk mencapai hemostasis dan paten sulkus (Gambar 4). 6



Gambar 4. Retrasi jaringan periodontal Tali retraksi ditempatkan ke dalam sulkus yang mengelilingi gigi untuk menghilangkan jaringan lunak secara fisik. Hal ini menghasilkan 'void' antara gigi dan jaringan lunak di mana bahan cetakan dapat ditempatkan untuk memastikan pengambilan margin preparasi. Donovan menyatakan bahwa kekosongan 0,2 mm diperlukan untuk memberikan jumlah material cetakan yang cukup besar. Hal ini tidak hanya memastikan bahwa material tidak rusak saat retraksi karena terlalu tipis, tetapi juga memungkinkan definisi margin yang lebih baik di laboratorium , membuat pemangkasan cetakan lebih mudah dan lebih dapat diprediksi oleh teknisi laboratorium. 6 Ada berbagai jenis tali retraksi yang tersedia: twisted / kapas puntir, knitted / rajutan atau braided / jalinan. Bagaimanapun, karakteristik utama yang diperlukan dari ketiganya adalah mudah untuk dikemas, menjaga volumenya, tidak menempel atau merobek jaringan dan bertindak sebagai reservoir untuk bahan astringen. Ada berbagai teknik dan kombinasi tali yang digunakan tergantung pada preferensi, tetapi yang umum adalah teknik dua tali. 6



37



Baru-baru ini telah terjadi peningkatan jumlah metode retraksi non-tali. Ini umumnya adalah bahan berbasis tanah liat yang dicampur dengan zat yang disuntikkan di bawah tekanan tertentu ke dalam sulkus, menyebabkan retraksi jaringan. Bahan tersebut kemudian menyerap cairan sulcular dan oral kemudian membengkak, untuk mempertahankan retraksi. Setelah waktu yang diperlukan, bahan dibilas dengan air sebelum dicetak. Kerugiannya adalah bahwa retraksi mungkin tidak cukup dan seragam di sekitar gigi, menyebabkan masalah rusaknya bahan cetakan atau kesulitan membaca margin di laboratorium. Menurut pengalaman penulis, kombinasi tali untuk retraksi dan pasta retraksi dapat bekerja dengan baik, tergantung situasinya. 6 Retraksi bedah menggunakan alat pemangkas jaringan, perangkat laser, elektrokauter, atau frekuensi radio yang secara fisik 'menembus' di sekitar gigi, meninggalkan ruang kosong untuk bahan cetakan mengalir masuk, juga bisa efektif. Namun, ablasi jaringan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk mencapai hemostasis, atau agen hemostatik dapat diterapkan. Metode ini memastikan penarikan jaringan yang baik, tetapi karena menyebabkan trauma pada gingiva, metode ini mungkin tidak kembali ke keadaan atau posisi semula, yang mengarah ke hasil yang tidak dapat diprediksi. 6 f. Astringen kimia Produk ini dirancang untuk menghentikan darah dan cairan sulkus gingiva yang merembes ke sulkus gingiva dan mempengaruhi bahan cetakan. Beberapa produk yang umumnya dianggap aman adalah ferric sulfate, aluminium chloride, zinc chloride dan aluminium sulfate. 6 Bahan cetak Alginat adalah bahan yang sangat baik untuk model studi, model lawan dan cetakan gigi tiruan sebagian lepasan. Ini ekonomis, pengaturan cepat dan akurat. Ini dapat dicampur dengan konsistensi yang berbeda tanpa mempengaruhi keakuratan set akhir dan umumnya ditoleransi dengan baik oleh pasien. Itu perlu dituangkan dalam 10–15 menit, karena mengalami perubahan dimensi yang 38



signifikan dengan imbibisi air atau sineresis (dehidrasi). Karena alasan ini, mungkin tidak cocok bagi dokter gigi tanpa fasilitas untuk segera menuangkan model.6 Impression trays Impression trays dirancang untuk menampung bahan cetakan selama proses pencetakan dan memungkinkan penerapan tekanan langsung saa. Idealnya, impression trays harus sedekat mungkin dengan gigi dan jaringan tanpa menyentuh atau mengubahnya. Impression trays khusus mungkin lebih akurat, karena tray tersebut memberikan jarak universal untuk bahan cetak.6 Ketidakakuratan dapat terjadi jika bahan cetak terpisah dari tray saat ditarik dari mulut. Perforasi dan perlekatan di tray memungkinkan penguncian mekanis bahan cetakan ke tray. Rim-lock tray memungkinkan bahan cetak ditempatkan kembali ke posisi yang sama tanpa distorsi jika terjadi pemisahan.6 Digital Impressions Seiring kemajuan di bidang kedokteran gigi dan teknologi computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD / CAM) baru telah berkembang, ada lebih banyak dorongan untuk menghilangkan teknik pencetakan secara tradisional dan ketidaknyamanan saat mencetak. Dengan fabrikasi digital restorasi, masuk akal untuk membuang banyak ketidakakuratan alur kerja tradisional dan memperoleh impresi secara digital (Gambar 5). 6 Sebagian besar pemindai yang ada di pasaran saat ini akurat hingga 4–5 unit menggunakan teknologi gambar diam atau video, dengan akurasi pemindaian hingga 10-20 mikron. Teknologi digital telah terbukti lebih baik daripada pencetakan secara tradisional dalam studi numerik, dan dalam perbandingan akurat hingga sekitar 35 mikron. 6



39



Gambar 5. Intra-oral digital implant impressions Prosedur pencetakan (mengunakan bahan alginat) a. Mempersiapkan pengadukan alginat Bubuk yang telah ditakar ditaburkan ke dalam air yang juga telah ditakar dan ditempatkan pada mangkuk karet bersih. Bubuk dan air disatukan dengan pengadukan secara hati-hati menggunakan spatula. Perhatikan agar udara tidak terjebak dalam campuran. Pengadukan bahan alginat yang tidak tepat dapat merusak kualitas hasil cetakan. Gerakan angka delapan dengan cepat adalah yang terbaik, dengan adukan dihentakkan dan ditekan pada dinding mangkuk karet dengan putaran intermitten (180o) dari spatula untuk mengeluarkan gelembung udara. Ini adalah cara efektif dalam mengatasi gelembung udara dan



40



meningkatkan kesempurnaan adukan. Semua bubuk haruslah tercampur, bila terdapat sisa bubuk, gel yang baik tidak akan terbentuk dan sifat bahan menjadi kurang sempurna.7 Waktu pengadukan amatlah penting. Misalnya, kekuatan gel dapat berkurang sampai 50% bila pengadukan tidak sempurna. Waktu pengadukan 45 detik sampai 1 menit umumnya sudah cukup, bergantung pada merek dan jenis alginat. Hasilnya harus berupa campuran seperti krim yang halus serta tidak menetes dari spatula ketika diangkat dari mangkuk. Bila digunakan produk yang unggul, campuran seperti krim yang halus dijamin dapat diperoleh.7 Idealnya bubuk alginat harus ditimbang dan bukan diukur secara volumetrik dengan sendok penakar, seperti yang banyak dianjurkan oleh pabrik. Meskipun demikian, kecuali bila metode penakaran dengan sendok sangat menyimpang, tidak mungkin ada variasi berat bubuk per sendok takaran yang lebih besar daro 0,2-0,4 gram. Variasi semacam itu dalam sekali pengadukan tidak banyak mempengaruhi sifat fisik. Namun, bila petunjuk pabrik tidak ditaati dengan baik, sifat manipulasi dari campuran aliginat akan terpengaruh.7 b. Membuat cetakan alginat Sebelum menempatkan cetakan dalam mulut, bahan tersebut harus mencapai konsistensi tertentu sehingga tidak mengalir keluar sendok cetak dan membuat pasien tersedak. Dokter gigi harus belajar mengenali perubahan kekentalan sehingga ia dapat memasukkan cetakan pada saat interval kritis antara tahap bahan cetak mengalir dan tidak mengalir.7



41



Campuran ditempatkan pada sendok cetak yang sesuai, yang dimasukkan ke dalam mulut. Bahan cetak harus menempel pada sendok cetak sehingga hasil cetakan dapat ditarik dari sekitar gigi. Oleh karena itu, umumnya digunakan sendok cetak berlubang-lubang. Bila dipilih sendok cetak plastik atau sendok cetak logam polos, suatu lapisan tipis perekat sendok cetak harus diaplikasikan dan dibiarkan kering dengan sempurna sebelum pengadukan dan memasukkan alginat ke dalam sendok cetak. Lapisan alginat yang tipis umumnya lemah, karena itu sendok cetak harus cocok dengan lengkung gigi pasien sehingga lapisan bahan cetak cukup tebal. Ketebalan cetakan alginat antara sendok cetak dan jaringan harus sekurang-kurangnya 3 mm.7 Kekuatan gel alginat meningkat beberapa menit setelah gelasi awal terjadi. Kekuatan gel pada keadaan ini sesungguhnya berlipat ganda selama 4 menit pertama setelah proses gelasi, tetapi setelah periode 4 menit pertama kekuatan tersebut tidak lagi terlalu banyak meningkat. Kebanyakan bahan alginat meningkat elastisitasnya dengan berlalunya waktu, yang meminimalkan distorsi bahan selama cetakan dibuka, sehingga dapat mencetak sempurna daerah undercut. Data tersebut secara jelas menunjukkan bahwa cetakan alginat tidak boleh dikeluarkan dari mulut setidaknya 2-3 menit setelah terjadi proses gelasi, yang merupakan perkiraan waktu dimana bahan kehilangan sifat kelengketannya.7 Meskipun kecenderungannya adalah mengeluarkan cetakan terlalu cepat, tetapi ada saja klinisi yang membiarkan cetakan alginat terlalu lama di dalam mulut. Dengan alginat tertentu, ditunjukkan bahwa bila cetakan dibiarkan selama



42



6-7 menit (bukan 2-3 menit setelah proses gelasi), distorsi yang nyata dapat terjadi.7 c. Desinfeksi pada cetakan konvensional Cetakan gigi akan terpapar oleh darah, saliva ataupun keduanya. Oleh karena itu, klinik atau rumah sakit gigi dan laboratorium gigi perlu mengikuti protokol yang



teroordinasi



untuk



menghilangkan



risiko



infeksi



silang.



Untuk



memaksimalkan efektivitasnya, desinfeksi harus dilakukan segera setelah cetakan dikeluarkan dari rongga mulut. Selama 25 tahun terakhir, banyak penelitian yang telah mempelajari efek dari prosedur desinfeksi pada sifat permukaan dan stabilitas dimensi bahan cetakan gigi. Studi tersebut menyatakan bahwa prosedur desinfeksi tidak memberikan efek yang begitu signifikan secara klinis pada kualitas cetakan dan/atau akurasinya.8 Protokol desinfeksi terdiri atas 2 langkah. Langkah pertama termasuk membilas cetakan dengan air keran/air mengalir segera setelah dikeluarkan dari rongga mulut pasien. Proses ini secara signifikan akan mengurangi jumlah mikroorganisme patogen yang ditularkan melalui darah yang dapat berpindah ke model kerja. Langkah kedua termasuk melakukan penyemprotan cetakan secara tepat dengan menggunakan agen desinfektan atau merendamnya dalam larutan kimia selama waktu tertentu.8 Bahan cetak hidrokoloid yaitu agar (hidrokoloid reversibel) dan alginat (hidrokoloid



ireversibel)



harus



didesinfeksi



untuk



menghindari



adanya



mikroorganisme pada permukaan cetakan. Karena cetakan hidrokoloid harus diisi



43



dalam waktu singkat setelah dikeluarkan dari dalam mulut, prosedur desinfeksi harus dilakukan relatif cepat untuk mencegah perubahan dimensi.7 Kebanyakan pabrik menganjurkan desinfeksi tertentu, dan harus dilakukan sesuai petunjuk pabrik. Bahan tersebut dapat berupa iodophor, bahan pemutih, atau glutaraldehid. Distorsi minimal bila waktu perendaman yang disarankan diikuti dan bila cetakan diisi dengan cepat.7 Hidrokoloid ireversibel dapat didesinfeksi dengan direndam selama 10 menit atau disemprot dengan bahan antimikrobial seperti natrium hipoklorit dan glutaraldehid tanpa menyebabkan perubahan dimensi yang berarti. Meskipun demikian, desinfektan tertentu bisa membuat model gipsum mempunyai kekerasan permukaan yang lebih rendah atau kehilangan detail permukaan.7 Prosedur desinfeksi cetakan hidrokoloid yang paling akhir disarankan oleh the Centre for Disease Control and Prevention adalah dengan menggunakan bahan pemutih rumah tangga (pengenceran 1-10), iodophor atau fenol sintetik sebagai desinfektan. Setelah cetakan dicuci bersih, desinfektan disemprotkan merata pada permukaan yang nampak. Cetakan tidak boleh direndam atau dicelupkan dalam larutan desinfektan. Bungkus cetakan dalam handuk kertas yang telah direndam atau dicelupkan dalam larutan desinfektan, dan masukkan segera ke dalam kantung plastik tertutup selama 10 menit. Akhirnya, keluarkan cetakan terbungkus dari kantung, buka pembungkusnya, cuci dengan cermat, kebaskan kelebihan air, dan isi cetakan tersebut dengan stone pilihan anda.7



44



Penelitian terdahulu memberi hasil bahwa penggunaan disinfeksi metode perendaman oleh natrium hipoklorit 5,25 % dan deconex serta glutaraldehyde 2% tidak disarankan karena menyebabkan perubahan dimensi pada bahan cetak alginat. Metode semprot tidak menunjukkan variasi yang signifikan sehingga lebih disarankan untuk mendisinfeksi cetakan alginat.9



H. Model kerja Bahan pembuat model kerja Gipsum adalah bahan yang sering digunakan dalam kedokteran gigi, produk gipsum dalam kedokteran gigi mengandung kalsium sulfat hemihidrat (Ca2SO4.1/2H2O) ada juga sumber yang menyatakan bahwa secara kimia, gipsum yang digunakan untuk keperluan kedokteran gigi adalah kalsium sulfat dihidrat (CaSO4.2H2O).10,11,12 Gipsum berasal mineral yang ditambang dari berbagai belahan dunia dan juga produk sampingan yang dibentuk oleh hasil beberapa proses kimia.12 Gipsum banyak digunakan untuk persiapan membuat model kerja gigi untuk prosedur laboratorium.11,12 Kalsium sulfat hemihidrat dapat dimodifikasi dengan berbagai metode, sehingga dapat digunakan untuk model kerja, cetakan, atau bahan pengikat silika dalam bahan casting. Model kerja digunakan untuk membuat restorasi gigi, gigi tiruan penuh atau sebagian di laboratorium, sedangkan cetakan dapat digunakan untuk membuat replika gigi untuk mahkota dan jembatan.10 Suatu persyaratan penting dari bahan gipsum adalah pada kemampuan mereproduksi detail yang akurat, di mana akurasi detail memiliki efek pada restorasi akhir.11



45



Berdasarkan Spesifikasi American Dental Association No. 25 dan ISO 6873 pada tahun 1998, produk gipsum dalam kedokteran gigi dapat diklasifikasikan menjadi lima jenis: tipe I (tambalan plester), tipe II (tambalan gigi), dental stone tipe III), tipe IV (dental stone, kekuatan tinggi), dan tipe V (dental stone, kekuatan tinggi, ekspansi tinggi).10,11,12 Gipsum tipe III digunakan untuk membuat cetakan positif seperti model kerja dari cetakan negatif dan sebagai alat untuk membuat restorasi atau gigi tiruan di laboratorium.11,12 Sebagai model kerja, gipsum harus memiliki kekerasan permukaan yang baik agar dapat menahan tekanan pada permukaan selama restorasi atau pembuatan gigi tiruan.10,12 Selain itu, gipsum tipe III juga memiliki kekuatan fraktur dan abrasif yang tinggi dan juga memiliki kekuatan yang cukup untuk konstruksi basis gigi tiruan akrilik.12 Gipsum tipe IV digunakan untuk membuat cetakan yang dapat digunakan sebagai alat untuk membuat mahkota atau gigi tiruan jembatan.10 Bahan gipsum yang paling disarankan untuk digunakan adalah dental stone tipe IV (kekuatan tinggi, ekspansi rendah) dan tipe V (kekuatan tinggi, ekspansi tinggi). Dental stone tipe IV yang lebih keras dari tipe V, dan dianggap sebagai bahan yang unggul karena menghasilkan resistensi yang lebih besar terhadap abrasi. Proses pembuatan bahan gipsum dilakukan dengan proses dehidrasi, yang dilakukan untuk menghilangkan konstituen air.11 Varian nilai kekuatan tekan ditentukan oleh rasio bubuk dan cairan (air). Bubuk gipsum perlu dicampur dengan air untuk manipulasi. Dokter gigi biasanya



46



menggunakan air keran biasa sebagai sumber air untuk memanipulasi gipsum. Rasio pencampurannya tergantung petunjuk yang tertera pada kemasan.12



Prosedur pembuatan model kerja a. Menakar dental stone Karena kekuatan suatu dental stone secara tidak langsung sebanding dengan rasio W:P adalah sangat penting untuk mempertahankan jumlah air serendah mungkin. Namun, jangan terlalu rendah sehingga adukan tidak megalir ke dalam setiap detail cetakan. Sekali rasio W: P optimal ditentukan, menggunakan rasio W:P yang dianjurkan pabrik sebagai pedoman, takaran yang sama harus selalu digunakan. Air dan bubuk harus diukur dengan menggunakan silinder pengukur volume air yang akurat dan menimbang kesetaraannya untuk bubuk. Bubuk tidak boleh diukur dari volume (menggunakan sendok penakar), karena tidak dimampatkan seragam. Sendok penakar tersebut mungkin bervariasi dari produk yang satu dengan yang lain, serta bubuk bisa menjadi lebih keras begitu kemasan bersisa tidak digunakan. Bila wadah kemasan dikocok, volume akan meningkat sebagai akibat terjebaknya udara. Bubuk dalam kantung yang sudah ditimbang menjadi populer karena memiliki keakuratan, mengurangi sisa, dan menghemat waktu.7 b. Pengadukan dental stone Bila mengaduk dengan tangan, mangkuk pengaduk harus berbentuk parabolik, halus, dan tahan terhadap abrasi. Spatula harus memiliki bilah yang kaku pegangan yang nyaman dipegang. Terjebaknya udara dalam adukan harus



47



dihindari untuk mencegah porus yang dapat menyebabkan kelemahan dan ketidakakuratan permukaan. Penggunaan vibrator otomatis dengan frekuensi tinggi dan amplitudo rendah adalah membantu. Air yang sudah diukur jumlahnya ditempatkan dalam mangkuk pengaduk, dan bubuk yang sudah ditimbang ditaburkan. Adukan kemudian dengan cepat diputar, dengan secara periodik menyapu spatula ke dalam mangkuk pengaduk untuk menjamin pembahasahan semua bubuk serta memecahkan endapan, atau gumpalan. Pengadukan harus terus berlangsung sampai diperoleh adukan yang halus, biasanya dalam 1 menit. Semakin lama waktu pengadukan berarti mengurangi setting time, khususnya menuang model.7 Bubuk diaduk selama kurang lebih 15 detik dengan spatula tangan, diikuti pengadukan mekanik hampa udara selama 20-30 detik dengan mixer. Dengan cara ini, stone yang diaduk dengan tepat akan menghasilkan model yang padat. Kekuatan dan kekerasan yang diperoleh dengan pengadukan mekanik hampa udara biasanya melebihi yang diperoleh dari pengadukan tangan selama 1 menit.7



I. Pengiriman ke laboratorium Kontaminasi silang merupakan masalah yang sering dihadapi oleh tenaga profesional kesehatan, begitu juga dalam bidang kedokteran gigi. Penularan penyakit antara pasien, dokter gigi, dan teknisi laboratorium gigi biasanya sering terjadi.13 Hal ini dikarenakan rongga mulut merupakan tempat yang ideal untuk tempat tumbuh kembangnya bakteri, virus maupun jamur.14 Penyebaran infeksi dalam rongga mulut dapat melalui darah, saliva, atau jaringan infeksius lainnya.15



48



Menurut Miller dan Cottone setetes saliva mengandung 50.000 bakteri yang berpotensi patogen dan dapat dengan mudah menyebar melalui bahan cetak.16 Dalam pembuatan mahkota dan gigi tiruan, untuk mendapatkan model didahului dengan pencetakan rongga mulut yang memungkinkan terjadinya kontaminasi bakteri, virus atau jamur pada hasil cetakan.14 Pada aplikasi klinis dan saat prosedur pencetakan dilakukan, bahan cetak yang digunakan untuk mencetak mudah terpapar saliva dan darah dari pasien yang dapat menyebabkan infeksi silang mikroorganisme patogen dari rongga mulut.15,16,17,18 Melalui hasil cetakan ini dikhawatirkan terjadinya kontaminasi silang diantara pasien dengan dokter gigi atau teknisi laboratorium.14 Maka dari itu dokter gigi, asisten, dan teknisi laboratorium beresiko untuk mengalami kontaminasi mikroorganisme patogen tersebut yang dapat mengakibatkan berbagai penyakit infeksi.18



Desinfeksi model kerja Bila cetakan tidak didesinfeksi, atau bila laboratorium tidak yakin kalau tindakan desinfeksi yang tepat telah dilakukan, maka adalah bijaksana bila model stone didesinfeksi. Cairan desinfeksi yang dapat digunakan adalah yang tidak memiliki efek samping terhadap mutu model gipsum. Sebagai alternatif lain, dapat juga digunakan stone gigi yang mengandung bahan desinfeksi. Meskipun penambahan bahan desinfeksi menimbulkan sedikit efek pada beberapa sifat fisik produk tertentu, stone yang terdesinfeksi nampaknya dapat dibandingkan dengan kontrol yang tidak dilakukan desinfeksi.7



49



Peran desinfektan idealnya harus memiliki tujuan yang ganda yaitu sebagai bahan antimikroba yang efektif, namun tidak menimbulkan respon yang merugikan terhadap stabilitas dimensi dan struktur permukaan dari bahan cetak maupun model gipsum yang dihasilkan. Glutaraldehyde 2% dan sodium hypochlorite 0,5% merupakan salah satu desinfektan yang populer pada kedokteran gigi, bersifat bakterisidal, virusidal, dan fungisidal melalui proses alkilasi protein membran dan inti sel dan mengoksidasi ikatan peptida pada membran sel serta mendenaturasi protein selain itu tidak menyebabkan distorsi pada permukaan hasil cetakan. Sudhakar dkk (2015) mengatakan salah satu sifat fisis yang harus diperhatikan dari model kerja yaitu kekerasan permukaan. Kekerasan permukaan merupakan resistensi bahan terhadap indentasi atau goresan dan berhubungan langsung dengan kekuatan tekan ketika bahan dalam kondisi kering. Kekerasan permukaan telah ditetapkan sebagai sifat yang paling penting dalam proses pembuatan gigi tiruan oleh karena itu gipsum harus tahan terhadap indentasi dan goresan.19



J. Try in dan insersi restorasi PFM Sementasi adalah tahap terakhir dalam pembuatan restorasi, setelah sebelumnya melalui proses yang panjang sebelumnya. Hasil akhirnya akan kurang optimal jika restorasi tidak sepenuhnya terpasang, sehingga menyebabkan integritas marginal yang buruk, karies berulang dan kesehatan gingiva yang buruk serta gangguan oklusal.6 Semen yang dapat digunakan untuk restorasi porcelain fused to metal (PFM) antara lain jenis semen konvensional dan resin semen. Semen konvensional



50



misalnya zinc phosphate, zinc polycarboxylate dan glass ionomer cement (GIC). Kategori semen ini telah digunakan terutama dalam sementasi restorasi logam dan porcelain fused to metal (PFM). Sedangkan jenis resin semen, semen resin selfetching adalah tambahan terbaru pada jenis semen resin. Banyak jenis bahan restoratif yang berhasil disementasi menggunakan semen resin self-etching, termasuk mahkota logam (emas), restorasi all-ceramic, dan PFM.6 Prosedur sementasi 1. Buka restorasi sementara sementara.6 2. Bersihkan daerah gigi yang telah preparasi dengan pumice slurry atau aluminium oxide 27 mikron diamater pada 40 psi. Tandai beberapa lokasi restorasi (Gambar 6.6.3).6 3. Menilai / memperhatikan dan melakukan try-in mahkotanya. Pastikan dudukannya baik dan kecocokan marginal juga baik.6 Saat try-in restorasi harus dilakukan dengan kondisi kering terlebih dahulu agar margin dapat dievaluasi dengan lebih presisi. Selanjutnya saat melakukan try-in penerimaan dan persetujuan pasien sebelum sementasi harus diperoleh, terutama pada restorasi anterior.6 4. Isolasi menggunakan cotton rolls, rubber dam, retraction cord dan agen hemostatik.6 5. Jika menggunakan sementasi adhesif, lanjutkan dengan prosedur bonding seperti yang diinstruksikan oleh pabrikan.6 6. Campur semen dan lapisi permukaan bagian dalam mahkota tanpa mengisinya secara berlebihan.6 7. Dudukkan / posisikan mahkota secara perlahan dengan tekanan jari yang kuat, sehingga semen dapat keluar dari pinggiran margin.6 8. Lanjutkan penekanan dengan jari pada mahkota atau gunakan cotton roll untuk membantu mengurangi ketebalan semen.6 9. Ikuti petunjuk pabrik untuk pencampuran, setting time dan pembersihan sisa semen. Harus diperhatikan bahwa restorasi dijaga dari kontaminasi kelembaban selama proses setting semen.6



51



10. Untuk semen konvensional harus dibiarkan mengeras sebelum membuang kelebihannya;



sebaliknya,



dalam



semen



resin,



disarankan



untuk



menghilangkan kelebihan semen sebelum pengerasan, karena akan sangat sulit untuk dilepas setelahnya.6 REFERENSI : 1. 2.



3. 4. 5. 6. 7.



8. 9.



10. 11.



12.



13.



14. 15.



Garg N, Garg A. Textbook of operative dentistry third edition. New Delhi. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2015p.115-116. Soesilo D, Hadinata Y, Pangabdian F, dkk. Direct composite restoration using stamp technique and pizza technique: a case report. International Journal of Dentistry Research; 5(1); 2020. p.1. Smithson J, Newsome P, Reaney D, dkk. Direct or indirect restorations?. International Dentistry-African Edition; 1(1). p. 70-71. Schwendicke F. Management of deep carious lesions. Springer; Switzerland; 2018. p.82. Shen JZ, Kozmac T. Advanced cheramics for dentistry. Elsevier; Amerika; 2014. p.25-34. Banerji S, Mehta SB, Christhopher. Practical procedures in aesthetic dentistry. Wiley Balcwell; New Delhi; 2017. p. 147-151. Anusavice KJ. Phillips: buku ajar ilmu bahan kedokteran gigi edisi 10. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Jakarta. 2014. p. 94,96-7, 103-4, 10710,119, 121-2, 125-4, 127-8, 131-3, 136-8, 140, 149, 151-4,172. Punj A, Bompolaki D, Garaicoa J. Dental impression material and techniques. Elsevier; North Amerika; 2017. p. 780-83. Machmud E, Utama MD, Thalib B, dkk. Efek penyemprotan desinfektan kelopak bunga rosella pada cetakan rahang terhadap perubahan dimensi hasil cetakan. Jurnal Panrita Abdi; 1(1); 2016. p. 54-5. Permana BN, Triaminingsih S, Indrani J. The effect of K2SO4 solution on the surface hardness of gypsum type III. Journal of Physics; 884; 2017. p.1. Rajyalakshmi R, Rao B, Sivagami G, Nair C. Linear dimensional accuracy of various gypsum materials-an in vitro study. International Journal of Scientific Research; 7(10); 2018. p. 81. Puspitasari D, Fikriyati S, Saputera D. Compressive strength of type III gypsum mixed with water of different water hardness level (research report). Dentino Jurnal Kedokteran Gigi; IV(1); 2019. p. 37. Widyastuti NH, Larasati H. Perbandingan perubahan dimensi dental stone setelah proses desinfeksi menggunakan daya energi microwave berbeda. The 5th Eurocol Proceeding; 2017. p. 868-9, 872. Sastrodihardjo S. Desinfeksi hasil cetakan. Jurnal Material Kedokteran Gigi; 5(2); 2016. p. 46-7, 49. Santoso EDL, Widodo TT, Baehaqi M. Pengaruh lama perendaman cetakan alginat di dalam larutan desinfektan glutaraldehide 2% terhadap stabilitas dimensi. Odonto Dental Journal; 1(2); 2014. p. 35-6.



52



16. Putranti DT, Rizky A. Pengaruh penyemprotan ekstrak daun alpukat dan larutan sodium hipoklorit pada cetakan elastomer terhadap stabilitas dimensi. Jurnal Ilmiah PANNMED; 13(1); 2018. p. 2-3. 17. Kartika F, wahyuningtyas E, Sugiatno E. Pengaruh teknik desinfeksi glutaraldehyde 2% dan teknik pencetakan dengan bahan polyvinyl siloxane terhadap akurasi dimensi model gigi tiruan cekat. Jurnal Kedokteran Gigi; 6(3); 2015. p. 292-3. 18. Ongo TA, Rachmadi P, Arya IW. Stabilitas dimensi hasil cetakan bahan cetak elastomer setelah disemprot menggunakan sodium hipoklorit. Dentino Jurnal Kedokteran Gigi; 2(1); 2014. p. 84. 19. Manurung ME, Dahar E. Pengaruh perendaman model gipsum tipe III dalam larutan desinfektan terhadap jumlah Pseudomonas aeruginosa. Jurnal Syiah Kuala Dentistry Society; 4(2). 2019. p.6.



53