Resume Asuhan Keperawatan (Keperawatan Dasar Profesi) [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN (KEPERAWATAN DASAR PROFESI) Nama Mahasiswa : Wantoro Nim : 102114086 Tempat Praktek : Ruang Dahlia Tanggal : 15 Oktober 2021 Praktik : Keperawatan Dasar Profesi I. Identitas Klien. Nama : Tn. R No. RM : 02-59-02 Umur : 46 Agama : Islam Alamat : Perum. Bumi Air Raja, B.71 II. Data Fokus DS : Pasien mengatakan sesak nafas sesekali. Pasien mengatakan sering batuk yang hilang timbul. Pasien mengatakan oyong-oyongan dan lemes setelah mendapatkan terapi MDR. Pasien mengatakan kesemutan pada area kaki. Pasien mengatakan sering merasa cepat cape. Pasien mengatakan kaki kebas selama satu bulan. Pasien mengatakan semenjak sakit susah untuk tidur Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS sama sekali tidak pernah Tidur Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang di derita saat ini DO : Klien terlihat lemah dan terbaring di tempat tidur. Pasien terlihat mengantuk Wajah pasien tampak tidak segar Klien tampak batuk berdahak dan pilek. Tedapat tarikan dinding dada kedalam. TD : 128/73 S : 36.8 N : 82 RR : 24



III. Pemeriksaan Penunjang N PEMERIKSAAN O 1.



Hb



2.



HASIL



NILAI NORMAL



12,40



13-16 gr %



Hematokrit



37,9



40-48 %



3 .



Lekosit



4,11



4.000-10.000 mm3



4.



Trombosit



120000



150.000-450.000 mm3



5.



Eritrosit



3,86



4-6 juta /mm3



IV. Prioritas Masalah 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret yang berlebih. 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas ditandai dengan pasien susah tidur,tidur tidak nyenyak dan wajah tampak tidak segar



ANALISA DATA Nama Klien : Tn. R



Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1



Umur



Diagnosa Medis



NO 1.



: 46 Tahun SYMPTOM (DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) DS : -



: TB MDR



ETIOLOGY (PENYEBAB)



PROBLEM (MASALAH)



Penumpukan sekret



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Pasien mengatakan yang berlebih. sesak nafas sesekali. Pasien mengatakan sering batuk yang hilang timbul.



DO -



-



2



Klien terlihat lemah dan terbaring di tempat tidur. Klien tampak batuk berdahak dan pilek. Tedapat tarikan dinding dada ke dalam. TD:128/73 S:36.8 N : 82 RR : 24



DS -



-



-



Cemas Pasien mengatakan semenjak sakit susah untuk tidur. Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS sama sekali tidak pernah Tidur Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang di derita saat ini



Gangguan pola tidur



DO -



-



Klien terlihat lemah dan terbaring di tempat tidur. Pasien terlihat mengantuk Wajah pasien tampak tidak segar TD:128/73 S:36.8 N : 82 RR : 24



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Tn.R



Ruangan / No. Bed: Dahlia / kamar 6 bed 1



Umur



Diagnosa Medis : TB MDR



N O 1.



: 46 Tahun



DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret yang berlebih.



2.



Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas ditandai dengan pasien susah tidur,tidur tidak nyenyak dan wajah tampak tidak segar



NAMA JELAS



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien Umur TGL



1.



: Tn. R



Ruangan / No. Bed



: 46 Tahun



DIAGNOSA KEPERAWATAN (DS & DO)



DS : Pasien mengatakan sesak nafas sesekali. Pasien mengatakan sering batuk yang hilang timbul. DO Klien terlihat lemah dan terbaring di tempat tidur. Klien tampak batuk berdahak dan pilek. Tedapat tarikan dinding dada ke dalam. TD:128/73 S:36.8 N : 82 RR : 24



Diagnosa Medis TUJUAN (HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI) Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam, diharapkan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi. a. Respiratory status : Ventilation. b. Respiratory status : Arway patency c. Aaspiration Control. Kriteria hasil : 1. Suara nafas bersih 2. Frekuensi nafas normal 3. Tidak ada tarikan dinding dada kedalam.



INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter Airway management a. posisikan klien semi fowler atau posisi yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi dan bantu ajarkan batuk efektif dan latihan nafas dalam b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan c. Monitor RR klien d. Inspeksi adanya tarikan dinding dada kedalam e. Memberikan terapi inhalasi combivent dan ventolin menggunakan alat nebulizer



: Dahlia / kamar 6 bed 1 : TB MDR



RASIONALTINDAKAN



a. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah di keluarkan b. Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan keefektifan jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien. c. Mengetahui adanya peningkatan dan penurunan frekuensi pernafasan dan untuk merencanakan intervensi yang di perlukan untuk mengatasi maslah klien. d. Mengetahui adanya perubahan dinding dada pada saat bernafas untuk merencanakan intervensi yang diperlukan untuk mengatasi masalah klien. e. Untuk memudahkan obat masuk kedalam saluran nafas dan memudahkan pengenceran sekret yang ada di dalam saluran nafas.



TANDATANGAN & NAMA JELAS



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien



: Tn. R



Umur



: 46 Tahun



Ruangan / No. Bed Diagnosa Medis



: Dahlia / kamar 6 bed 1 : TB MDR



__ TGL



2.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN



(DS & DO)



(HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI)



DS DO -



Pasien mengatakan semenjak sakit susah untuk tidur. Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS sama sekali tidak pernah Tidur Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang di derita saat ini Klien terlihat lemah dan terbaring di tempat tidur. Pasien terlihat mengantuk Wajah pasien tampak tidak segar. TD:128/73 S:36.8 N : 82 RR : 24



Setelah di berikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan kualitas tidur pasien membaik dengan kriteria hasil : 1. Durasi tidur pasien meningkat. 2. Pola tidur pasien membaik 3. kualitas tidur pasien meningkat 4. Efiensi tidur pasien meningkat 5. Pasien dapat tidur malam dengan konsisten 6. Pasien merasa pulih setelah tidur 7. Pasien bangun tidur pada waktu yang sesuai.



INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN



RASIONALTINDAKAN



TANDATANGAN & NAMA JELAS



Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter a. Ajarkan pasien mengetahui faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pola tidur b. sesuaikan lingkungan ( misalnya cahaya, kebisingan suhu ,kasur, dan tempat tidur untuk meningkatkan tidur c. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenekatau bentuk non farmakologi lainya untuk memncing tidur d. Mulai terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan efektf. e. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat



a. Memberikan informasi kepada pasien tentang faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pola tidur b. Mengurangi gangguan saat tidur c. Memberi rasa nyaman dan mempercepat proses tidur d. Meningkatkan pola tidur e. Meningkatkan agar bisa tidur pada malam hari



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Tn. R Umur



NO



HARI/TGL



1.



Jum,at/ 15 Oktober 2021



Ruangan / No. Bed



: 46 Tahun



: Dahlia / kamar 6 bed 1



Diagnosa Medis



JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN



14.00 Wib



I



15.00 Wib



I



15.30 Wib



I



17.00 Wib



I



18.00 Wib



I



: TB MDR



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) Airway management a. posisikan klien semi fowler atau posisi yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi dan bantu ajarkan batuk efektif dan latihan nafas dalam Ds : - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisi berbaring sperti ini dan dada terasa lebih nyaman. Do : - Pasien tampak terlihat tenang dan berbaring di tempat tidur b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan Ds : Do : - Suara nafas vesicular c. Monitor RR klien Ds : Do : RR 19 x / menit d.Inspeksi adanya tarikan dinding dada kedalam Ds : Do – Tidak terdapat tarikan dinding dada kedalam e. Memberikan terapi inhalasi combivent dan ventolin menggunakan alat nebulizer Ds : - Pasien mengatakan setelah di uap nafas terasa lebih ringan Do : - Pasien tampak tenang saat di uap.



EVALUASI ( SOAP) S: -



Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisi berbaring seperti ini dan dada terasa lebih nyaman. Pasien mengatakan setelah di uap nafas terasa lebih ringan O: Pasien tampak terlihat tenang dan berbaring di tempat tidur Suara nafas vesicular RR 19 x / menit Tidak terdapat tarikan dinding dada kedalam Pasien tampak tenang saat di uap. A : Masalah keperawatan sudah teratasi P : Intervensi dihentikan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien Umur



NO



HARI/TGL



1.



Jum,at / 15 Oktober 2021



: Tn. R



Ruangan / No. Bed



: 46 Tahun



Diagnosa Medis



JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO)



14.00 Wib



II



15.00 Wib



II



15.30 Wib



II



17.00 Wib



II



18.00 Wib



II



a. Ajarkan pasien mengetahui faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pola tidur Ds: - Pasien mengatakan sudah mengerti tentang masalah yang mengakibatkan pola tidur Do: b. sesuaikan lingkungan ( misalnya cahaya, kebisingan suhu ,kasur, dan tempat tidur untuk meningkatkan tidur DS: - Pasien mengatakan akan mengatur cahaya yang redup saat tidur Do: c. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenek atau bentuk non farmakologi lainya untuk memncing tidur Ds: - Pasien mengatakan akan mandi menggunakan air hanggat Do: d. Mulai terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan efektf. Ds: - Pasien mengatakan akan tidur dengan posisi semi fowler Do: e. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat. Ds : - Pasien mengatakan akan mengurangi tidur siang dan menyibukan diri dengan bermain handpone. Do :



: Dahlia / kamar 6 bed 1 : TB MDR



EVALUASI ( SOAP) S: -



Pasien mengatakan sudah mengerti tentang masalah yang mengakibatkan pola tidur Pasien mengatakan akan mengatur cahaya yang redup saat tidur Pasien mengatakan akan mandi menggunakan air hanggat Pasien mengatakan akan tidur dengan posisi semi fowler Pasien mengatakan akan mengurangi tidur siang dan menyibukan diri dengan bermain handpone. O : - Pasien sudah mulai bisa tidur tepat Waktu Pasien tampak keliatan lebih segar A : Masalah keperawatan teratasi P : Intervensi dihentikan