Resume Asuhan Keperawatan Maternitas [PDF]

Citation preview

LOGBOOK & RESUME HARI KE-4



1. LogBook Nama Mahasiswa



: Wilda Indi Sahara, S.Kep



NIM



: SK320043



Hari/Tanggal



: Kamis/ 24 Desember 2020



Ruang



: Tulip



Jam 08.00 WIB



Aktivitas  Mengobservasi tanda-tanda vital.



09.30 WIB



 Mengobservasi keluhan nyeri, lokasi, jenis dan intensitas



11.40 WIB



 Menjelaskan penyebab rasa sakit dan cara menguranginya.



12.15 WIB



 Mengajarkan teknik non farmakologi cara mengatassi nyeri.



13.30 WIB



 Memberi posisi senyaman mungkin pada pasien.



Kasus yang dikelola 1. Gangguan sistem reproduksi prolapse uteri pada ibu hamil. Mengetahui



Pembimbing Akademik,



Pembimbing,



Yuni Puji Widiastuti, S.Kep., Ns., M.Kep



2. Resume



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI KASUS PROLAPS UTERI DI RUANG TULIP A. PENGKAJIAN 1) Identitas Nama



: Ny. R



Usia



: 50 Thn



Alamat



: Wonosobo



2) Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan memiliki riwayat peranakan turun, terasa nyeri dan teraba benjolan di kemaluannya. Peranakan turun setelah melahirkan anak ke empat. Peranakan turun mengeluarkan darah sampai menembus celana dalam. 3) Riwayat kehamilan : a. Anak pertama : wanita, 27 tahun, lahir spontan, BL 3400 gram. b. Anak kedua : wanita 26 tahun, lahir spontan, BL 2700 gram. c. Anak ketiga : laki-laki 20 tahun, lahir spontan, BL 3000 gram. d. Anak keempat : wanita 12 tahun, lahir spontan, BL 3100 gram. 4) Riwayat KB : KB (+) spiral 26 tahun yang lalu, selama 5 tahun. 5) Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. TTV : -



TD : 120/80 mmHg



-



RR : 20 x/menit



-



N : 80 x /menit



-



S : 36,8o C



6) Pemeriksaan penunjang



a. Darah rutin Hb Ht MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit



12.2 36.6 77.2 25.7 33.3 6.9 291



13 - 16 d/dl 40 – 48 % 82 – 93 fl 27 – 31 pg 32 – 36 g/dl 5 – 10 10^3/ul 150 – 400 10^3/ul



B. ANALISA DATA No . 1.



2.



Data



Etiologi



Masalah



Ds : Multipara/partus Nyeri. a. Pasien mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian bawah. b. Pasien mengatakan saat BAK merasakan nyeri dan rasa tidak enak. Do : a. KU : baik b. Kesadaran : composmentis c. TTV TD : 130/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,8o C d. Px abdomen : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah. Ds : Nyeri dibagian Hambatan 1.Klien mengatakan nyeri luka mobilitas fisik. saat post sc bergerak dari tempat tidur. 2.Klien mengatakan susah untuk turun dari tempat tidur. 3.Klien mengatakan nyeri dibagian post operasi. 4.Klien mengatakan tidak nyaman pada luka post sc. Do :



3.



1.Klien tampak meringis saat bergerak atau berjalan. 2.Klien tampak menahan sakit saat mau duduk. 3.Klientampak berhati-hati saat bergerak. Ds : Pemakaian 1.Klien mengatakan tidak kontrasepsi tahu KB apa yang harus dipakai. 2.Klien mengatakan tidak tahu keuntungan pemakaian KB. 3.Klien mengatakan tidak tahu macam-macam KB.



Kurangnya pengetahuan.



Do : 1.Klien sering bertanya KB apa yang bagus dipakai setelah melahirkan melalui SC. 2. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan peranakan turun dan saat BAK. 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibagian luka. 3. Kurangnya



pengetahuan



berhubungan



dengan



pemakaian



alat



kontrasepsi.



D. INTERVENSI No . 1.



Diagnosa Nyeri



NOC



NIC



berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri tindakan 1. Observasi tandadengan eliminasi keperawatan 1x24 tanda vital. urin. jam diharapkan 2. Observasi nyeri dapat keluhan nyeri, terkontrol dengan lokasi, jenis dan kriteria hasil : intensitas Kontrol Nyeri 3. Jelaskan



2.



1. Mampu mengontrol nyeri dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5. 2. Mampu mengenali nyeri dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5. 3. Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5.



penyebab rasa sakit dan cara menguranginya. 4. Ajarkan teknik non farmakologi cara mengatassi nyeri. 5. Beri posisi senyaman mungkin pada pasien.



Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan fisik berhubungan keperawatan 1x24 dengan nyeri jam diharapkan nyeri dapat dibagian luka. terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5. 2. Mampu mengenali nyeri dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5. 3. Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5.



1.Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi. 2.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehenif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, dan frekuensi. 3.Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi. 4.Ajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam. 5.Kolaborasi dalam pemberian obatobatan dokter.



3.



Kurangnya



Setelah dilakukan tindakan pengetahuan keperawatan 1x24 berhubungan dengan jam diharapkan nyeri dapat pemakaian alat terkontrol dengan kontrasepsi. kriteria hasil : 1.Pasien tahu tentang macammacam KB 2.Pasien tahu tentang keuntungan memakai KB



1. Kaji pengetahuan klien tentang KB. 2. Berikan penyuluhan tentang KB. 3. Jelaskan macammacam tentang KB. 4. Jelaskan keuntungan memakai KB. 5. Motivasi klien untuk memakai KB.



E. IMPLEMENTASI No . 1.



2.



Hari/Tanggal



Diagnosa



Implementasi



Kamis, 24 Nyeri berhubungan 1.Mengobservasi tandaDesember 2020 tanda vital. dengan eliminasi 2.Mengobservasi urin. keluhan nyeri, lokasi, jenis dan intensitas 3.Menjelaskan penyebab rasa sakit dan cara menguranginya. 4.Mengajarkan teknik non farmakologi cara mengatassi nyeri. 5.Memberi posisi senyaman mungkin pada pasien. Kamis, 24 Hambatan mobilitas 1.Mengkaji Desember 2020 kemampuan klien fisik berhubungan dalam mobilisasi. dengan nyeri 2.Melakukan pengkajian nyeri dibagian luka. secara komprehenif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, dan frekuensi.



3.



3.Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi. 4.Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam. 5.Menegkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obatobatan. Kamis, 24 Kurangnya 1. Mengkaji Desember 2020 pengetahuanklien pengetahuan tentang KB. berhubungan dengan 2. Memberikan penyuluhan tentang pemakaian alat KB. kontrasepsi. 3. Menjelaskan macam-macam tentang KB. 4. Menjelaskan keuntungan memakai KB. 5. Memotivasi klien untuk memakai KB.



F. EVALUASI No . 1.



Hari/Tanggal



Diagnosa



Evaluasi



Kamis, 24 Nyeri akut Nyeri S : Desember 2020 - Pasien mengatakan berhubungan dengan perut bagian bawah eliminasi urin. sudah tidak nyeri lagi. - Pasien mengatakan BAK sudah nyaman. O: - Pasien terlihat sudah tidak meringis kesakitan lagi. - Pasien terlihat sudah bisa tertidur. A: - Masalah keperawatan



teratasi. P: - Intervensi keperawatan dihentikan. 2.



Kamis, 24 Hambatan mobilitas S : Desember 2020 -Klien mengatakan fisik berhubungan nyeri saat bergerak dengan nyeri susah utnuk turun dari tempat tidur. dibagian luka. -Klien mengatakan terasa nyeri dibagian operasi, sedikit nyaman pada luka psot SC. O: -Luka terlihat kering, tidak ada oedema dan tanda-tanda infeksi. -Skala nyeri 4. A: Masalah teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.



3.



Kamis, 24 Kurangnya Desember 2020 pengetahuan



S: -Klien mengatakan tahu akan KB apa yang berhubungan dengan akan dipakai. -Klien mengatakan tahu pemakaian alat keuntungan KB. kontrasepsi. O: Klien sudah tahu KB apa yang harus dipakai setelah operasi SC. A: Masalah teratasi. P: Intervensi



dihentikan



karena klien memutuskan untuk memakai KB suntik.