Resume Diare [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PADA An.B DENGAN DIAGNOSA DIARE STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



Disusun Oleh :



Nama: Syahidah NIM : 2019032096



CI INSTITUSI



Ns. Ismawati.,M.Sc NIK. 20110901018



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU 2020



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I.



IDENTITAS MAHASISWA Nama :Syahidah.,S.Kep NIM :2019032096 Kelompok : 1



II.



TRIAGE:



IDENTITAS KLIEN Nama Klien : An. B Usia : 5 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : Diare P1



P2



P3



P4



An.B dikategorikan triage merah : Gawat darurat III. KELUHAN UTAMA MASUK RUMAH SAKIT a. Keluhan utama : BAB encer lebih dari 10 kali sehari b. Keluhan saat masuk rumah sakit :BAB encer disertai mual & muntah sejak dua hari yang lalu, keluhan dirasakan setelah klien mengkonsumsi Es kelapa P : Klien BAB encer setelah mengkonsumsi Es kelapa Q : Sakit perut Melilit R : Pada semua kuadran perut S : 8 dari 10 (berat) T : Hilang timbul IV. PENGKAJIAN PRIMER AIRWAY A. Airway Jalan napas paten,suara napas normal, tidak terdapat cairan maupun benda asing dan tidak ada cedera servikal. B. Breathing Nampak sesak, R; 36 X/Menit, terpasang O2 nasal 4 liter/menit.



C. Circulation Frekuensi Nadi;98 X/Menit teraba lemah dan dalam, turgor kulit tidak elastis, terpasang IVFD NaCl 0,9% dua jalur. Akral teraba dingin dan pucat. D. Dissability Keadaan umum lemah, kesadaran: delirum .GCS;E3 V3 M4=10 Klien mampu membuka mata dengan mengikuti perintah,berbicara racau, kliem mampu menggerakkan anggota tubuh menjauhi sumber stimulus nyeri. Reaksi pupil isokor E. Exposure Tidak terdapat deformitas, contusio, abrasi penetrasi, laserasi, edema pada seluruh bagian tubuh klien . Suhu 37,8 ºC. V. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat kesehatan sekarang Klien masuk IGD Rumah sakit Anutapura Palu



Pada tanggal 24



November 2020 pukul 10.00 WITA diantar oleh orang tuanya dengan keluhan BAB encer disertai mual & muntah sejak dua hari yang lalu. Keluarga klien mengatakan, keluhan dirasakan oleh klien setelah minum Es Kelapa.BAB encer lebih dari 10 kali sehari disertai muntah,ibu klien mengatakan sebelumnya ia sudah memberikan oralit kepada anaknya namun tidak ada perubahan sehingga orang tua klien memutuskan untuk membawa anaknya kerumah sakit. B. Riwayat kesehatan keluarga Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama.keluarga tidak memiliki penyakit penyakit keturunan dan menular.



Anamnesa singkat (AMPLE) Allergies : tidak ada alergi Medikasi : Nyeri : pada bagian perut Terakhir kali makan: minum es kelapa muda Event of injury/penyebab injury: VI. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE 1. KEPALA Tidak ada hematom/luka pada kepala klien, Wajah nampak pucat. -



RAMBUT Rambut ikal,Warnah rambut hitam, penyebaran rambut merata,



-



MATA Garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik, pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka mata dengan rangsangan suara, konjungtiva enemis, Palpebra nampak cekung, klien tidak mengguganakan kaca mata, tidak ada nyeri tekan pada mata



-



TELINGA Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak mengalami otitis media,tidak terdapat nyeri tekan pada tulang mastoideus.



-



HIDUNG Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat di tengah, tidak terjadi



penyimpangan,



pembengkakan



pada



tidak



pengeluaran



hidung,



tidak



secret,



terdapat



tidak polip



ada dan



sinusitis,terpasang O2 nasal 4L/menit. -



MULUT Mukosa bibir nampak kering, tidak mengalami kelainan bawaan, gusi tidak terdapat pembengkakan, gigi masih lengkap, kemampuan menelan baik.



2. LEHER



Inspeksi : simetris, tidak terdapat kaku kuduk Palpasi : tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe 3. DADA Inspeksi :Bentuk dada normal chest, tidak ada benjolan, Nampak mengunakan otot bantu pernapasan Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada peradangan, dan tidak terdapat massa Perkusi :Sonor Auskultasi :bunyi napas vesikuler, bunyi s1 dan s2 tunggal. 4. ABDOMEN Inspeksi



:Tidak terdapat lesi, bentuk datar



Auskultasi



:Terdengar peristaltik usus, 30x/menit



Palpasi



:Tidak teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan pada semua kuadran



Perkusi



:Bunyi hipertymphani, dan kembung



5. Ekstermitas/musculoskeletal a. Ekstremitas atas Rentang gerak aktif, tidak ada edema,tidak ada nyeri tekan, akral teraba dingin, Nampak terpasang IVFD NaCl 0,9% 2 jalur Kekuatan otot



3



3



b. Ekstremitas bawah Simetris kiri dan kanan, rentang gerak aktif, tidak ada edema,tidak ada nyeri tekan dan akral teraba dingin. Kekuatan otot 3



3



c. Kulit/integumen: Inspeksi :warna kulit Nampak kemerhan Palpasi



:teraba hangat,turgor kulit tidak elastis, tidak ada



dekubitus,Suhu;37,8oC. VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil laboratorium: -



Hemoglobin 8,3%



-



Leukosit 18.500/ul



-



Limfosit 30%



-



Hematocrit 29%



-



Trombosit 460.000 ul Elektrolit



-



Natrium 140 Mmol/L



-



Kalium 3,2 Mmol/L



-



Chloride 90 Mmol/L



VIII. TERAPI -



O2 nasal 4l/menit



-



IVFD NaCl 0,9% 2 jalur



-



Ondansentron



-



Omeprazole



LINE OUT PENULISAN RESUME A. PENGKAJIAN DATA PASIEN Nama



: An.B



Umur



: 5 tahun



Jenis Kelamin



: laki-laki



Alamat



: BTN Palupi Permai



Suku



: Bugis



Status



: Belum menikah



Tanggal MRS



:24 november 2020



No. RM



: 242424



B. PENGUMPULAN DATA 1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan keluhan dirasakan setelah minum es kelapa 4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 5. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali BAB 6. Tanda – Tanda Vial: N



:98x/menit



RR



: 36x/menit



SB



: 37,8 ºC



7. Keadaan Umum : Lemah 8. Skala nyeri 8 (berat) 9. Klien memegang perut 10. Peristaltik usus 30x/menit 11. Palpebra cekung 12. SPO2: 99%



13. Mukosa bibir kering 14. Turgor kulit tidak elastis 15. Wajah pucat 16. Leukosit : 18,500/µL 17. Tingkat kesadaran : Delirium 18. Akral teraba dingin 19. Konjungtiva anemis 20. Ekspresi wajah meringis 21. Elektrolit Natrium 140 Mmol/L Kalium 3,2 Mmol/L Chloride 90 Mmol/L 22. O2 nasal 4l/menit 23. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur C. KLASIFIKASI DATA Data Subjekti f 1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan



Data Objektif 1. Tanda – Tanda Vial: N



:98x/menit



RR : 36x/menit SB : 37,8 ºC 2. Keadaan Umum : Lemah 3. Skala nyeri 8 (berat)



keluhan dirasakan setelah minum es 4. Klien memegang perut kelapa 4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 5. Orang tua klien mengatakan



5. Peristaltik usus 30x/menit 6. Palpebra cekung 7. SPO2: 99% 8. Mukosa bibir kering



Volume feses Klien kurang lebih 2 9. Turgor kulit tidak elastis



gelas/ kali BAB



10. Wajah pucat 11. Leukosit : 18,500/µL 12. Tingkat kesadaran : Delirium 13. Akral teraba dingin 14. Konjungtiva anemis 15. Ekspresi wajah meringis 16. Elektrolit Natrium 140 Mmol/L Kalium 3,2 Mmol/L Chloride 90 Mmol/L 17. O2 nasal 4l/menit 18. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur



D. ANALISA DATA



No 1. DS:



Data Fokus



Etiologi kehilangan



Masalah Defisien volume



1. Orang tua klien mengatakan klien



cairan aktif



cairan



BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 4. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali BAB DO: 1. TTV: N :130x/mnt RR : 40x/mnt SB : 39,5 ºC 2. KU: lemah 3. Palpebra cekung 4. Mukosa bibir kering 5. Turgor kulit tidak elastis 6. Wajah pucat 7. Tingkat kesadaran : Delirium 8. Akral teraba dingin 9. Konjungtiva anemis 10. Elektrolit Natrium 140 Mmol/L Kalium 3,2 Mmol/L Chloride 90 Mmol/L



11. O2 nasal 4l/menit 12. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur



2.



DS: 1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan keluhan dirasakan setelah minum es kelapa 4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 5. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali BAB DO: 13. TTV: N :130x/mnt RR : 40x/mnt SB : 39,5 ºC 1. KU: lemah 2. Peristaltik usus 30x/menit 3. Palpebra cekung 4. Mukosa bibir kering 5. Turgor kulit tidak elastis



Penggunaan zat berlebihan



Diare



6. Wajah pucat 7. Leukosit : 18,500/µL 8. Tingkat kesadaran : Delirium 9. Akral teraba dingin 10. Konjungtiva anemis 3



DS:



Agen cedera



DO:



biologis



Nyeri akut



1. Tanda – Tanda Vital: N



:98x/menit



RR : 36x/menit SB : 37,8 ºC 2. Keadaan Umum : Lemah 3. Skala nyeri 8 (berat) 4. Ekspresi wajah meringis 5. Klien memegang perut 6. Peristaltik usus 30x/menit 7. Palpebra cekung 8. Wajah pucat 9. Tingkat kesadaran : Delirium



E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisien volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 2. Diare berhubungan dengan Penggunaan zat berlebihan



3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis F. INTERVENSI



1



Waktu (tgl/jam)



Tujuan dan Kriteria Hasil



24/11/20 (10.00)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



(kelembaban membran



hidrasi



(10.05)



selama 1x24 jam



mukosa, nadi adekuat,



mukosa, turgot kulit



diharapkan kekurangan



tekanan darah ortostatik),



menggambarkan berat



volume cairan teratasi



jika diperlukan



ringannya kekurangan



dengan kriteria hasil :



2. Monitor vital sign



1. Tekanan darah,



3. Anjurkan klien untuk



(10.10)



nadi, suhu tubuh (10.15)



1. Monitor status hidrasi



banyak minum



dalam batas normal 2. Tidak ada tanda



(10.20)



Intervensi



4. Pertahankan catatan



tanda



intake dan output yang



dehidrasi,Elastisitas



akurat



turgor kulit baik, (10.25)



membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



Rasional 1. Perubahan



memmbran



cairan 2. Perubahan vital sign dapat menggambarkan keadaan umum klien 3. Asupan cairan sangat di



perlukan



menambah 5. Kolaborasi pemberian cairan IV



status



untuk volume



cairan 4. Menetahui cairan



balance sebagai



pedoman



untuk



mengganti cairan 5. Pemberian cairan IV untuk



mengganti



cairan yang terbuang secara



cepat



sesuai kebutuhan



dan



2.



24/11/20 (10.30)



Setelah dilakukan



1. Monitor penyebab diare



tindakan keperawatan



2. Anjurkan orang tua



(10.35)



1x24 jam diharapkan



untuk member minum



untuk menetukan



diare teratasi dengan



oralit setiap kali BAB



teraphy



criteria hasil:



cair



(10.40)



1. Feses berbentuk 2. Menjaga daerah (10.50)



penyebab diare



2. Larutan oralit



3. Anjurkan orang tua



berguna untuk



untuk member makanan



mengganti cairan



sekitar rectal dari



rendah serat, tinggi



iritasi



protein dengan tinggi



iritasi, didasarkan



kalori jika



pada kebutuhan



memungkinkan



klien



3. Tidak mengalami diare (11.00)



1. Mencari tahu



4. Menjelaskan penyebab diare 5. Memperbaiki turgor kulit



3. Dapat mengurangi



4. Berikan diet cair untuk mengistirahatkan usus 5. Observasi turgor kulit secara rutin



4. Menghindari iritasi, meningkatkan istirahat usus



6. Kolaborasi pemberian



5. Turgor kulit jelek



cairan dan obat sesuai



dapat



indikasi



menggambarkan keadaan klien 6. Menurunkan motalitas atau peristaltic usus dan menunjukkan sekresi degestif untuk menghilangkan kram



3



24/11/20



Setelah



dilakukan 1. Lakukan



tindakan 1x24



jam



keperawatan diharapkan



nyeri



dan dia pengkajian 1. Agar dapat yang



melakukan tindak



komprehensif, meliputi



keperawatan yang



nyeri berkurang/ hilang



lokasi,



karakteristik,



sesuai dengan



dengan criteria hasil:



durasi,



frekuensi,



manajemen nyeri



1. Mengenali



awitan



nyeri



kualitas, intensitas atau keparahan nyeri



2. Mampu melaporkan 2. Observasi isyarat non nyeri



dapat



dikendalikan 3. Mampu melaporkan skala nyeri 4. Ekspresi wajah klien tidak meringis lagi



verbal,



ketidak 2. Untuk melihat nyamanan,khususnya kondisi klien pada pada mereka yang tidak saat kambuh mampu berkomunikasi efektif 3. Berikan



informasi



tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidak nyamanan



akibat



prosedur 4. Ajarkan



tekhnik



farmakologis



non



relaksasi



napas dalam 5. Kolaborasi



dalam



pemberian analgetik



3. Memberikan pengetahuan mengenai penyebab nyeri pasien 4. Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkatyang dapat diterima pasien 5. Untuk memblok rasa nyeri



G. IMPLEMENTASI No



Waktu (tgl/jam)



1



24/11/20 (10.00)



(10.05) (10.10)



Implementasi 1. Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,



Respon klien/Hasil (S,O) 1. S: O:



nadi adekuat, tekanan darah



- mukosa bibir kering



ortostatik)



- nadi teraba lemah dan



2. Memonitor vital sign



dalam



3. Menganjurkan klien untuk banyak



- turgor kulit tidak



minum (10.15)



4. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat



(10.20)



5. Berkolaborasi pemberian cairan IV



elastis 2. S: O: TTV:



N :98x/menit RR: 28x/menit SB: 37,5 ºC 3. S:- ibu klien mengatakan akan memberikan banyak minum kepada klien O: klien nampak tidak mau minum 4. S: O: selama 6 jam di IGD



- Input cairan NaCl 2 jalur (1000 cc) - Output BAB encer lebih dari 6 kali disertai



Ttd



muntah,volume feses ± 250 cc/x BAB 5. S: Orang tua klien mengatakan setuju anaknya dipasang infus O: Terpasang cairan NaCl



2 jalur 2



24/11/20 (10.30) (10.35) (10.40)



1. Memonitor penyebab diare 2. Menganjurkan orang tua untuk



mengkonsumsi es kelapa



BAB cair



O: leukosit : 18.500/µL



-Trombosit 460.000 ul



member makanan rendah serat, tinggi protein dengan tinggi



(11.00)



anaknya diare setelah ia



member minum oralit setiap kali 3. Menganjurkan orang tua untuk



(10.55)



1. S: ibu klien mengatakan



kalori jika memungkinkan 4. Memberikan diet cair untuk mengistirahatkan usus 5. Mengobservasi turgor kulit secara



2. S: orang tua klien mengatakan klien selalu memuntahkan setiap kali diberikan O: klien nampak mual dan



rutin



muntah setiap kali ada



6. Berkolaborasi pemberian cairan dan obat sesuai indikasi



makanan yang masuk 3. S: ibu klien mengatakan ia memberi anaknya bubur dan telur rebus O: klien nampak mual dan muntah 4. S: orang tua klien mengatakan anaknya susah makan dan minum O:kesadaran klien menurun 5. S:



O: turgor kulit tidak elastis 6. S: O: -terpasang IVFD NaCl 2 jalur - therapy O2 4L/ menit -Ondansentron -Omeprazole sudah dilayani



3



24/11/20



1. Melakukan pengkajian nyeri yang 1. S: komprehensif, meliputi lokasi,



O: - klien nampak



karakteristik, durasi, frekuensi,



memegang perut seluruh



kualitas, intensitas atau keparahan



kuadran



nyeri



2. S:



2. Mengobservasi



isyarat



verbal,



O: klien nampak meringis



ketidak 3. S: orang tua klien



nyamanan,khususnya mereka



non



yang



tidak



pada mampu



berkomunikasi efektif



mengatakan masih bingung O: 4. S:



3. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri,



O:klien tidak mampu melakukan



berapa lama akan berlangsung 5. S: dan antisipasi ketidak nyamanan akibat prosedur 4. Mengajarkan



tekhnik



non



farmakologis



relaksasi



napas



dalam 5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik



H. EVALUASI



O: Memasang O2 4L/menit



No 1.



Waktu (tgl/jam) 24/11/2020



Catatan Perkembangan (S,O,A,P) S : -ibu klien mengatakan akan memberikan banyak



minum kepada klien -Orang tua klien mengatakan setuju anaknya dipasang infus O:



-mukosa bibir kering



- nadi teraba lemah dan dalam - turgor kulit tidak elastis - TTV: N :98x/menit, RR: 28x/menit SB: 37,5 ºC - klien nampak tidak mau minum - selama 6 jam di IGD - Input cairan NaCl 2 jalur (1000 cc) - Output BAB encer lebih dari 6 kali sehari disertai muntah,volume feses ± 200 cc/x BAB - Terpasang cairan NaCl 2 jalur A: Masalah defisien volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1 sampai 5 diruang perawatan



2.



24/11/2020



S:- ibu klien mengatakan anaknya diare setelah ia



Ttd



mengkonsumsi es kelapa



-



orang tua klien mengatakan klien sudah jarang memuntah saat diberikan makan dan minum



- orang tua klien mengatakan anaknya mulai makan dan minum O : leukosit : 18.500/µL



-Trombosit 460.000 ul - ibu klien mengatakan ia memberi anaknya bubur dan telur rebus



- klien mulai mau minum - kesadaran klien mulai membaik - turgor kulit tidak elastic - terpasang IVFD NaCl 2 jalur - therapy O2 4L/ menit - Ondansentron - Omeprazole sudah dilayani A: Masalah Diare belum teratasi P: lamjutkan intervensi 1sampai 6 diruang perawatan 3.



24/11/2020



S : orang tua klien mengatakan masih bingung O:- klien masih memegang perut seluruh kuadran



- klien masih meringis - klien masih belum mampu melakukan relaksasi napas dalam



- theraphy O2 4L/menit A: Masalah nyeri akut belum teratasi



P: Lanjutkan intervensi 1 sampai 5 di ruang perawatan