Resume Dispepsia [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN DISPEPSIA DI RUANG UGD RS SYARIF HIDAYATULLAH Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat



OLEH: ALFIN FADILLAH NIM. 211030230164



PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG SELATAN 2021



LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANGAN IGD A. Pengkajian Data Umum Tanggal Pengkajian Oleh Sumber Data Metode Pengumpulan Data Identitas Pasien Nama Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan No. RM Dx. Medis Penanggung jawab Nama Alamat Pekerjaan Hubungan dengan pasien



: 29 September 2021 : Alfin Fadillah : Medical record/Rekam medis : pengkajian dengan pasien dan rekam medis : Tn. I : 35 Tahun :: Islam : Akademik : 015728 : Dispepsia : Tn. I : : Pegawai Swasta :-



B. Pengkajian Data Dasar 1. Primary Assesment (ABCDE) Airway : Jalan nafas bersih terdapat sumbatan, ada sekret, ada batuk. Breathing : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, RR : 20 x/menit, tidak terdapat retraksi dinding dada. Circulation: Nadi 101 x/menit, tekanan darah 160/100 mmHg, suhu 37,5 °C, SPO2 99%. Edema tidak ada, tidak ada. Disability : Compos mentis, GCS E4V5M6 Exposure : Pasien diberikan posisi semi fowler



2. Fokus Assesment Keadaan Umum : Pasien datang ke IGD dengan keadaan umum baik. Tingkat Kesadaran Compos mentis



:



3. Sekunder Assesment Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertesi. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri di bagian abdoment sebelah kanan dan terkadang rasa nyeri berpindah-pindah, Mual (+), Bab 2x, Batik berdahak (+), Tenggorokan terasa panas ketika menghembuskan nafas. Riwayat Penyakit Keluarga Allergies : Tidak ada Medication : Tidak ada Pertinent Past History : Tidak ada Makan terakhir : Tidak ada Event Lead to Injury : -



:



4. Pemeriksaan Fisik TD:160/100 mmHg N:101 x/Mnt RR:20 x/Mnt S: 37,5 0 C SPO2: 99% - Kepala Bersih, tidak ada edema, Tidak ada nyeri tekan. -



Leher Tidak ada pembesaran kelenjar.



-



Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



- Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi



: Bentuk dada simetris : Normal : Normal : Tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi : Flat, pigmentasi rata, tidak tampak benjolan, tidak ada jejas : Peristaltik Terdengar : Ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien, supel, tidak ada distensi abdomen : Suara Timpani



- Genital : Bersih, tidak ada edema - Ekstremitas: Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak nyeri E: 5 5 5 5 5. Terapi yang didapat a. Sucralfate b. Pantoprazole c. Melidox d. Xepazym e. Amlodipine 10 mg 6. Data Penunjang -



ANALISA DATA No



Tgl/jam Data Penunjang 29/09/21 DS: - Klien mengatakan nyeri dibagian abdoment sebelah kanan dan terkadang rasa nyeri berpindah-pindah - Klien mengatakan sudah BAB 2x dalam sehari



Masalah Nyeri akut (D.0077)



Etiologi Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma) (D.0077)



Nausea (D.0076)



Iritasi lambung (D.0076)



DO: - Klien tampak meringis kesakitan jika ditekan pada area abdoment sebelah kanan - P : Nyeri timbul jika melakukan aktivitas Q : Nyeri sangat terasa tetapi namun dapat di toleransi R : Nyeri diarea abdoment S : Skala nyeri 3 T : Hilang timbul dan meningkat jika melakukan aktivitas - TTV TD : 160/100 mmHg N : 101 x/menit Rr : 20 x/menit S : 37,5°C SPO2 : 99% 29/9/21



DS: - Klien mengatakan jika menghembuskan nafas terasa panas di area tenggorokan - Klien mengatakan merasakan mual - Klien mengatakan mengalami batuk yang berdahak



DO: - Klien tampak batuk - Klien tampak mual - TTV TD : 160/100 mmHg N : 101 x/menit Rr : 20 x/menit S : 37,5°C SPO2 : 99%



Prioritas Masalah 1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma) (D.0077) 2. Nausea b/d Iritasi lambung (D.0076)



RENCANA KEPERAWATAN No



1



Diagnosa Tujuan dan Keperawatan Kriteria Hasil (SDKI) (SLKI) Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan pencedera fisiologis tindakan keperawatan 1x24 (inflamasi, iskemia, jam diharapkan neoplasma) Tingkat Nyeri menurun dengan (D.0077) kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Frekuensi nadi membaik (5) 3. Tekanan darah membaik (5) (L.08066)



Intervensi (SIKI) Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal - Indikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Monitor efek samping penggunaan analgetic Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain) - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode dan penyebab nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri



Kolaborasi - Kolaborasi jika perlu 2



Nausea b/d Iritasi lambung (D.0076)



pemberian



analgetik,



Setelah dilakukan Manajemen Mual (I.03117) tindakan Observasi keperawatan 1x24 - Identifikasi pengalaman mual isyarat nonverbal jam diharapkan - Identifikasi ketidaknyamanan (mis. Bayi, anakTingkat Neausea anak, dan merekan yang tidak menurun dengan dapat berkomunikasi secara efektif) kriteria hasil : - Identifikasi dampak mual terhadap 1. Nafsu makan kualitas hidup (mis. Nafasu makan, meningkat (5) aktivitas, kinerja, tanggung jawab 2. Perasaan ingin peran, dan tidur) muntah - Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur) menurun (5) Identifikasi antiemetik untuk 3. Sensasi panas mencegah mual (kecuali mual pada menurun (5) kehamilan) (L.08065) - Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan) - Monitor asupan nutrisi dan kalori Terapeutik - Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap, suara dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan) - Kurangi atau hilangkan keaadan penyebab mual (mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan) - Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik - Berikan makanan dingin, cairan



bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu Edukasi - Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup - Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual - Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak - Anjurkan penggunaaan Teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual Kolaborasi - Kolaborasi pemberian, antiemetic, jika perlu



CATATAN PERKEMBANGAN No 1



Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan Nyeri akut b/d Agen Manajemen Nyeri (I.08238) S: Observasi - Klien mengatakan nyeri pencedera fisiologis - Mengidentifikasi lokasi, dibagian abdoment (inflamasi, iskemia, karakteristik, durasi, sedikit berkurang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



neoplasma) (D.0077) -



Mengidentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Mengindikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri - Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Memonitor efek samping penggunaan analgetic Terapeutik - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain) - Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Memfasilitasi istirahat dan tidur - Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Menjelaskan penyebab, periode dan penyebab nyeri - Menjelaskan strategi meredakan nyeri



O: - Klien masih sedikit nyeri jika ditekan pada area abdoment - P : Nyeri sudah berkurang jika melakukan aktivitas Q : Nyeri masih terasa namun sudah ringan R : Nyeri berkurang di area abdoment S : Skala nyeri 2 T : Hilang timbul A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Observasi - Mengindikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain) Edukasi - Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Menganjurkan memonitor nyeri secara



- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi - Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2



Nausea b/d Iritasi lambung (D.0076)



Manajemen Mual (I.03117) Observasi - Mengidentifikasi pengalaman mual - Mengidentifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan merekan yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif) - Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafasu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur) - Mengidentifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur) - Mengidentifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan) - Memonitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan) - Memonitor asupan nutrisi dan kalori



mandiri Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri



S: - Klien mengatakan masih terasa panas pada tenggorokan saat menghembuskan nafas - Klien mengatakan rasa mual sudah berkurang - Klien mengatakan masih merasakan batuk berdahak O: - Klien masih tampak batuk - Mual berkurang -



TTV TD : 160/100 mmHg N : 101 x/menit Rr : 20 x/menit S : 37,5°C SPO2 : 99%



A: Masalah teratasi sebagian



P: Terapeutik - Mengendalikan factor Intervensi Dilanjutkan lingkungan penyebab Observasi



mual (mis. Bau tak sedap, - Mengidentifikasi faktor penyebab mual (mis. suara dan rangsangan Pengobatan dan visual yang tidak prosedur) menyenangkan) - Memonitor mual (mis. - Mengurangi atau Frekuensi, durasi, dan hilangkan keaadan tingkat keparahan) penyebab mual (mis. Kecemasan, ketakutan, Terapeutik - Mengurangi atau kelelahan) hilangkan keaadan - Memberikan makanan penyebab mual (mis. dalam jumlah kecil dan Kecemasan, ketakutan, menarik kelelahan) - Memberikan makanan dingin, cairan bening, Edukasi tidak berbau dan tidak - Menganjurkan istirahat berwarna, jika perlu dan tidur yang cukup - Menganjurkan penggunaaan Teknik Edukasi nonfarmakologis untuk - Menganjurkan istirahat mengatasi mual dan tidur yang cukup -



-



-



Menganjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak Menganjurkan penggunaaan Teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual



Kolaborasi - Berkolaborasi pemberian, antiemetic, jika perlu