Resume Kasus Diabetes Melitus [PDF]

Citation preview

LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI NERS RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Ny. L PADA DIABETES MELITUS



18 Maret 2021



VERA TRINI YANTI P 205140043



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA JAKARTA TAHUN 2021



LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI NERS RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Ny. L PADA KASUS DIABETES MELITUS



18 Maret 2021



VERA TRINI YANTI P NPM : 205140043



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA JAKARTA TAHUN 2021



KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA



RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



Nama Mahasiswa



: Vera Trini Yanti P



NPM



: 205140043



Tanggal MRS



: 18 Maret 2021



Jam Masuk



: 08.00



No. RM



: 170409



Diagnosa Masuk



: Diabetes Melitus Tipe 2



Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2021 Jam Pengkajian



: 10.00



Biodata Pasien Nama Pasien



: Ny. L



Umur



: 80 Tahun



Suku Bangsa



: Jawa



Agama



: Islam



Pendidikan



: Akademi



Pekerjaan



: Pensiunan Bidan



Status Pernikahan



: Kawin



Alamat



: Cluster Montreal YAS NP12 Rt 04/015 Kelurahan Limusnunggal,Kecamatan Cilengsih Kabupaten BOGOR



Sumber Biaya



: Biaya Sendiri



Alasan Masuk RS



: Pasien mengeluh lemas dan sulit tidur.



Keluhan utama Keluhan Utama



: Ny. L mengatakan badannya terasa lemas dan sulit tidur pada malam hari,sering mual dan tidak napsu makan.



Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. L mengeluh lemas kemudian di cek GDS hasilnya 322 mg/dl Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan 1 bulan yang lalu dia mengalami keluhan yang sama seperti lemas,mual,sulit tidur dan sempat dirawat di Rs Hermina Mekarsari.Dari hasil pemeriksaan darah diketahui bahwa kadar gulanya saat itu tinggi. Data Umum Tanda-Tanda Vital : Suhu : 37,5 oC TD



: 130/70 mmHg



N



: 68 x/menit



RR



: 21 x/menit



BB



: 66 kg



Kesadaran : Compos Mentis :



+



Apatis



:



-



Somnolen



:



-



Sopor



:



-



Koma



:



-



Data Subjektif



: Ny. L mengatakan lebih cepat ngantuk,Ny. L mengatakan sering lapar,Ny. L mengatakan lebih cepat lelah,Ny. L mengatakan mulut terasa kering sehingga cepat haus.



Data Objektif



: Tampak kering mulut pasien,Pasien tampak banyak minum,Kadar glukosa dalam urine (+), Keton dalam urine (++),GDS 322 mg/dl.Observasi TTV = TD: 130/ 70 mmHg; HR: 65x/ menit: S: 37,6 oC RR:21x/mnt



Therapi



: Ringer Laktat : 14 tpm,Obat Peroral : Glimepiride 1 x 50 mg, sucralfat syr 3 x 1 cth, antasida 3 x 1 cth; Obat parenteral: inj rantin 2 x 50 mg, inj ketorolac 3 x 30 mg 3x 4 mg, Novorapid F pen 100u/ml,Obat Topikal :Tidak Ada



Hasil Pemeriksaan Penunjang :Tanggal 18 Maret 2021 -



Thorax : Rontgenologist cor tampak Kardiomegali,Pulmo dalam batas normal EKG : Sinus Rhytem Hb: 9,3 g/dl, Leukosit : 6600/ul, Hematokrit : 26%, Trombosit : 166.000, GDS: 322, Ureum : 28 mg/dl, Creatinin : 1,2 mg/dl Natrium : 127 mmol/l, Kalium : 4,8 mmol/l, Chlorida : 95 mmol/l,SARS COV-2 PCR : Negatif



ANALISA DATA N



Hari/Tanggal



o



/Jam



1.



Kamis,18



Data



Maret 2021



Data Subjektif:    



Ny. L mengatakan lebih cepat ngantuk Ny. L mengatakan sering lapar Tn. L mengatakan lebih cepat lelah Tn. L mengatakan mulut terasa kering sehingga cepat haus



Data Objektif:      



Tampak kering mulut pasien Pasien tampak banyak minum Kadar glukosa dalam urine (+) Keton dalam urine (++) GDS 322 mg/dl Obs. TTV



Etiologi Riwayat DM



Masalah keperawatan Ketidakstabilan Kadar



Resistensi Insulin



Glukosa



Darah (D.0027)



Pangkreas Berhenti Memproduksi Insulin



Hiperglikemia



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah



TD: 130/ 70 mmHg N: 68 x/ menit S: 37,5 oC RR: 21 x/ menit 2



Kamis,18



Data Subjektif:



Maret 2021







Ny.



L



mengatakan



Gangguan



Pola



Tidur (D.0055)



Ny. L mengatakan sulit tidur pada malam hari







Hiperglikemia



Glukosuria



merasa



ingin



BAK



terus menerus



Diuresis osmotik meningkat



Data Objektif: 



Ny. L tampak lemas







Ny. L tampak pucat







Obs. TTV TD: 130/ 60 mmHg



Poliuria



Gangguan Pola Tidur



N: 65 x/ menit S: 37,5 oC RR: 21 x/ menit 3



Kamis,18



Data Subjektif:



Maret 2021







Ny.



L



Hiperglikemia







Ny. makan



L



Glukonaria mengatakan



sedikit,



tidak



nafsu makan 3 hari ini



Ketidakseimbangan Nutrisi(Kalori)



Data Objektif: 



Pasien tampak lemas







Bibir tampak kering







Pasien tampak mual







Pasien hanya makan ¼



Tidak Napsu Makan



Mual



porsi makanannya 



Obs. TTV TD: 130/ 70 mmHg ND: 65 x/ menit SH: 37,6 oC RR: 21 x/ menit



Deficit



Nutrisi (D.0032)



mengatakan



sering mual



Resiko



Resiko Deficit Nutrisi



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) 2. Gangguan Pola Tidur (D.0055) 3. Resiko Defisit Nutrisi (D. 0032)



INTERVENSI KEPERAWATAN



No.



Hari/Tanggal 1. Kamis,18 Maret 2021



Diagnosa



Tujuan dan kriteria



Keperawatan



Hasil



Ketidakstabilan



Intervensi



dilakukan Manjemen hiperglikemi (I.03115) Kadar Glukosa tindakan keperawatan Observasi Darah (D.0027) selama 1 x 24 jam  Identifikasi kemungkinan penyebab diharapkan ketidakstabilan hiperglikemia Glukosa darah teratasi



Rasional



Setelah







dari hiperglikemi yang di derita



dengan kriteria hasil: 







GDS



dalam



normal



pasien



dan



untuk



menentukan penatalksaannya



Tanda vital dalam re  ntang normal



Untuk mengetahui penyebab



Monitor kadar glukosa darah Edukasi batas  Anjuran monitor kadar glukosa darah secara mandiri  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga  Ajarkan pengelolaan diabetes (misalnya: penggunaan insulin, obat oral) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian insulin







Memantau



kadar



glukosa



pasien 



Untuk



mengetahui



nilai



glukosa pasien stabil/tidak 



Agar



mengurangi



kadar



glukosa yang terlalu tinggi 



Untuk



mengurangi



kadar



glukosa yang terlalu tinggi 



untuk



mengurangi



kadar



glukosa darah yang terlalu tinggi



2. Kamis,18 Maret 2021



Gangguan Tidur (D.0055)



Pola Setelah



dilakukan Dukungan Tidur (I.05174) Observasi tindakan keperawatan   Identifikasi pola selama 1 x 24 jam aktivitas dan tidur  Identifikasi faktor diharapkan gangguan pola  penganggu tidur tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil:



Untuk



mengetahui



kebiasaan



aktivitas dan tidur pasien Mengethaui faktor penganggu yang



menyebabkan



pasien



kesulitan tidur







pasien tampak rileks







pasien



dapat



dengan nyenyak



tidur



Terapeutik  Modifikasi lingkungan 



Untuk membantu pasien agar



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAATAN



No



Hari/



Diagnosa



Tanggal



Keperawatan



1. Kamis, 18 Ketidakstabilan Maret



Kadar



2021



Darah (D.0027)



Implementasi 



Glukosa



Mengidentifikasi



Evaluasi kemungkinan S :



penyebab hiperglikemia



•



Hasil: pola makan yang tidak diatur •



DM



Tn. M mengatakan masih sering terasa lapar



Memonitor kadar glukosa darah



Hasil: GDS awal 322 mg/dL 



Tn. M mengatakan masih lemas



dan pasien memiliki riwayat penyakit 



Paraf



Menganjurkan



monitor



O: Tanda vital dalam rentang normal.



kadar TD : 130/ 80 mmHg



glukosa darah secara mandiri



HR : 80x/ menit



Hasil: dilakukan pengecekan GDS S : 36,7oC setiap 24 jam setelah mendapatkan RR : 20x/ menit fixdose inj. Nevorapid 3x8u 



Menganjurkan



-



GDS: 300 mg/dl



kepatuhan



terhadap diet dan olahraga



A : Masalah belum teratasi



Hasil: Setelah diberikan penjelasan oleh dokter/ perawat pasien dapat P : Intervensi dilanjutkan memahami



mengenai



kepatuhan



terhadap diet dan olahraga untuk pasien diabetes melitus 



Mengajarkan



pengelolaan



diabetes (misalnya: penggunaan insulin, obat oral) Hasil: pasien diedukasi oleh perawat mengenai penggunaan insulin dan fungsi nya. 



Mengkolaborasi



pemberian



Vera