Resume SNH [PDF]

Citation preview

RESUME KEPAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.S DENGAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI HCU RSMS



Nama Pengkaji



: Erna Nur Hasanah



NIM



: P1337420216025



Tanggal Pengkajian



: 15 Januari 2019



Waktu Pengkajian



: 15.00 WIB



A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Pendidikan Suku bangsa Alamat Agama Diagnosa medis



: Tn. J : 63 tahun : laki-laki : Smp : Jawa : Banyumas : Islam : SNH



2. Pengkajian Primer a. Airway : Terdapat sumbatan, suara nafas ronkhi b. Breathing : Normal, RR : 26x/menit, penggunaan jalan nafas terpasang NRM Circulation : Akral hangat, tidak sianosis, teraba nadi detik, S : 36ºC TD : 76/53mmHg RR : 26x/menit N: 130x/menit SpO2: 99% c. Disability : Kesadaran semi-coma, GCS : E1M2V1, pupil isokor d. Exposure : Tidak terdapat jejas/luka, trauma (-)



3. Pengkajian Sekunder a. Keluhan utama : DS : Pasien dengan penurunan kesadaran sejak tadi siang DO : Pasien tampak lemah b. Riwayat kesehatan : Sebelumnya pasien juga pernah terkena stroke selama kurang lebih 5 bulan c. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Lemah Kesadaran : semi-coma



4.



Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran TTV



Head to toe Kepala Mata Hidung Telinga Mukosa Leher Dada Abdomen Kulit Ekstermitas



: Lemah : semi-coma : - TD : 76/53mmHg - RR : 26x/menit - N : 130x/menit - S : 36,ºC



: Bentuk meshocepal, rambut cukup bersih : Isokor, ukuran 2mm, ada reflex cahaya konjungtiva : Simetris, tidak ada polip : Tidak ada benda asing, simetris : kering : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe : Bagian kanan dan kiri simetris : Tidak ada nyeri tekan : Turgor kulit jelek : Anggota gerak lemah



B. ANALISA DATA No DATA FOKUS 1. DS : Pasien dengan penurunan kesadaran DO : Pasien tampak lemah



PROBLEM Gangguan perfusi jaringan serebral



ETIOLOGI Ketidakefektifan sirkulasi darah ke otak.



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Ketidakefektifan sirkulasi darah ke otak. 2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan system syaraf pusat



D. INTERVENSI KEPERAWATAN DX NOC Gangguan NOC : Perfusi jaringan : perifer perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan jaringan selama 1x2 jam diharapkan anggota serebral b.d gerak pasien dalam batas normal dengan stroke kriteria hasil : Indikator Awal Tujuan Pengisian kapiler jari 1 5 kaki 1 5



NIC NIC : Perawatan sirkulasi insufisiensi vena  Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali  Dukung latihan ROM pasif dan aktif pada ekstermitas



Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Kelemahan otot



1



5



1



5







Berikan obat dengan kolaborasi tim medis



NIC : Terapi oksigen  Lakukan pemasangan infus



Keterangan : 1 : Deviasi berat dari kisaran normal 2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal E. IMPLEMENTASI Dx Implementasi Gangguan - Melakukan perfusi pemasangan infus jaringan - Memantau keadaan serebral umum pasien b.d stroke - Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali - Melakukan gerakan ROM aktif dan pada ekstermitas - Memberikan obat injeksi - Memberikan pemasangan NGT F. EVALUASI Hari/tanggal selasa, 15 Januari 2018



Dx Gangguan perfusi jaringan serebral b.d



Respon pasien - Pasien tidak respon -



Pasien tidak respon



-



Pasien tidak kooperatif



-



Pasien tidak kooperatif



-



Pasien tidak respon Pasien sedikit merespon



Catatan Perkembangan S : Pasien tidak sadarkan diri O : Pasien tampak lemah A : Masalah belum teratasi Indikator Awal Tujuan Pengisian 1 5 kapiler jari kaki Tekanan 1 5 darah sistolik 1 5



Paraf



Akhir 1



1 1



Tekanan darah diastolic Kelemahan otot



1



5



1



P : Lanjutkan intervensi - Pantau keadaan umum pasien - Kolaborasi dengan dokter - Manajemen obat