7 0 85 KB
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jl. Raya Tegal Pemalang KM.12 Suradadi Kabupaten Tegal Telp (0283) 4532151
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 445 / ... / ... / ... /2017
Yang bertandatangan dibawah ini menerangankan bahwa : Nama
: MEIDY WIDYA PANGESTIKA
TTL
: Banyumas, 08-05-1999
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar/Mahasiswa
Alamat
: Suradadi 4/12 Kec. Suradadi, Kab. Tegal
Keperluan
: Pendaftara Kuliah
Sesuai pemeriksaan Urine / Narkoba yang dilakukan di Laboratorium RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, dengan hasil sebagai berikut : 1. AMPHETAMINE 2. MORPHINE 3. MARIJUANA
: NEGATIF : NEGATIF : NEGATIF
Orang tersebut di atas dinyatakan bebas Narkoba ( Tes Narkoba NEGATIF ),surat ini berlaku dari tanggal 15 AGUSTUS 2017 Sampai 15 FEBRUARI 2018. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Suradadi, 15 Agustus 2017 Dokter
(.........................................)