SAMPUL Map REKAM MEDIS [PDF]

Citation preview

NO Rekam Medis



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO Jl. Kaliasin Gang Pompa No. 79 – 81 SURABAYA 60241 Telp. (031) 5345968



REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN



RAHASIA NAMA PASIEN



: ..................................................................................



TGL LAHIR / UMUR................................................................................:



JENIS KELAMIN : Laki – Laki / Perempuan ALAMAT



: .................................................................................. KELURAHAN..................................................................: KECAMATAN..................................................................: KOTA



: Surabaya ..........................



NIK



: ..................................................................................



KEPESERTAAN



: ..................................................................................



NOMOR ASURANSI................................................................................: : ..................................................................................



AGAMA



: ..................................................................................



PENDIDIKAN



: ..................................................................................



PERHATIAN BERKAS REKAM MEDIS TIDAK DIBAWA PULANG ATAU DIKIRIM KELUAR PUSKESMAS KEDUNGDORO KECUALI KASUS HUKUM KEMBALIKAN SECEPATNYA KEBAGIAN REKAM MEDIS DALAM WAKTU 1 X 24 JAM



NO Rekam Medis



PEKERJAAN