SHE 08 F101 R0 Form Inspeksi Perkakas Tangan Dan Perkakas Lain [PDF]

Citation preview

Formulir No. SHE/08/F-101



Nama Site



Lokasi Kerja



Dept./Section



Nomor Revisi



TINGKAT RISIKO



POTENSI RISIKO



Extreme



> 16



Resiko Tinggi (High)



10 - 16



Resiko Sedang (Moderate)



5-9



Resiko Rendah (Low)



US$ 10000 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian operasionil)



0 TINDAKAN PERBAIKAN



TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan dihentikan dan tidak boleh dilakukan Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan untuk pengendalian tersebut. Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode waktu tertentu. Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara dan dilaksanakan.



CEKLIS INSPEKSI PERKAKAS TANGAN DAN PERKAKAS LAIN NO



NO. ALAT



NAMA PERALATAN



KONDISI BAIK JELEK



TINGKAT RESIKO



KET



Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ............................... Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ...............................