Skrining SNAQ & MNA [PDF]

Citation preview

I.



SNAQ (Short nutritional Assesment Quesionare)



Nama : Ny. D Tanggal 18 Maret 2015 Usia : 47 tahun BB 47,4 kg Bangsal : Teratai TB 146,43 cm No. RM : 299806 BMI 22,1 Jenis Kelamin : perempuan 1. Apakah BB sauudari turun tanpa direncanakan? a. Skor 3 >6 Kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 2 >3 Kg dalam 1 bulan terakhir 2. Apakah saudari ada pengalaman selera a. Skor 1 makan menurun dalam 1 bulan terakhir? 3. Apakah saudari minum cairan suplemen atau a. Skor 1 menggunakan tube feeding dalam 1 bulan terakhir? Total Skor 1 Keterangan : 0–1 = status gizi baik, tidak perlu intervensi gizi 2 = malnutrisi sedang, perlu intervensi gizi 3 = malnutrisi berat, perlu intervens gizi dan pengobatan oleh dietitien III. MNA (Mini Nutrition Assesment) Nama : Ny. D Usia : 47 tahun Bangsal : Teratai No. RM : 299806 Jenis Kelamin : perempuan A. Apakah asupan makanan menurun lebih dari 3 bulan karena selera makan ↓, masalah saluran cerna, mengunyah atau kesulitan menelan ? B. Kehilangan BB selama 3 bulan terakhir



Tanggal BB TB BMI



C.



Skor 0 = bed rest atau menggunakan kursi roda Skor 1 = turun dari TT atau kursi roda tapi tidak berjalan-jalan Skor 2 = dapat berjalan-jalan



D.



Mobilitas



Ada stres psikologi atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir



18 Maret 2015 47,4 kg 146,43 cm 22,1



Skor 0 = selera makan ↓ berat Skor 1 = selera makan ↓ sedang Skor 2 = selera makan baik Skor 0 = BB turun > 3 Kg Skor 1 = Tidak tahu Skor 2 = BB Turun antara 1 dan 3 Kg Skor 3 = Tidak ada ↓ BB



Skor 0 = Ya Skor 1 = Tidak



E.



Masalah Neuropsikologi



Skor 0 = Demensia berat atau depresi Skor 1 = Demensia ringan Skor 2 = Tidak ada masalah psikologi



F.



IMT (Kg/m2)



Skor 0 = IMT < 19 Skor 1 = IMT 19 - < 21 Skor 2 = IMT 21 - < 23 Skor 3 = IMT > 23



Total Skor



7



Keterangan : 12 poin atau lebih



= normal , tidak beresiko



≤ 11 poin



= malnutrisi, lanjutkan form assesmen



ASSESMEN G. Hidup mandiri (tidak di nursing home atau RS) H. Minum lebih dari 3 jenis obat/hari I. Ada luka dikulit atau bekas tekanan J. Berapa banyak makan lengkap yang dikonsumsi pasien/hari K. Pilihan bahan makanan sumber protein - Sedikitnya 1 p dairy product (susu,keju/hari) (ya) - 2 p atau > kacang-kacangan atau telur/mgg (ya) - Daging, ikan unggas (tidak) L. Mengkonsumsi 2 p atau > buah atau sayuran/hari M. Berapa banyak cairan (air, juice, kopi, teh, susu) dikonsumsi per hari N. Makan



O. Menilai status gizi sendiri



Skor 0 = tidak Skor 1 = ya Skor 0 = ya Skor 1 = tidak Skor 0 = ya Skor 1 = tidak Skor 0 = 1 kali makan lengkap Skor 1 = 2 kali makan lengkap Skor 2 = 3 kali makan lengkap Skor 0 = jika tidak ada atau 1 ya Skor 0.5 = jika 2 ya Skor 1.0 = jika 3 ya



Skor 0 = tidak Skor 1 = ya Skor 0.0 = < 3 cangkir/gelas Skor 0.5 = 3 sampai 5 cangkir/gelas Skor 1.0 = > 5 cangkir/gelas Skor 0 = Perlu bantuan saat makan Skor 1 = Bisa makan sendiri walau ada kesulitan Skor 2 = Bisa makan sendiri Skor 0 = Menilai diri sendiri malnutrisi



Skor 1 = Tidak pasti dengan status gizi Skor 2 = Menilai diri sendiri tidak ada masalah gizi P. Dibanding dengan orang lain yang seumur, bagaimana menilai status gizinya



Skor 0.0 = Tidak sebaik orang lain Skor 0.5 = Tidak tahu pasti Skor 1.0 = Sama baik Skor 2.0 = Lebih baik



Q. Lingkar lengan dalam cm



Skor 0.0 = < 21 Skor 0.5 = 21 sampai 22 Skor 1.0 = > 22 Skor 0 = CC < 31 Skor 1 = CC > 31



R. Calf Circumference (CC) dalam cm



Skor Assesmen Total assesmen Keterangan : 17 – 23.5 poin = resiko malnutrisi < 17 poin



= malnutrisi



4 4+7 = 11