Skumptk KP4 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON



SEKRETARIAT DAERAH Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp. (0231) 321197 - 321792 Fax. 321025 SUMBER 45611



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA



NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI



: :



INSTANSI INDUK*)1 PEMBUAT DAFTAR GAJI



: :



I DATA PEGAWAI : 1.



Nama Lengkap



:



2. 3. 4. 5. 6.



NIP *)2 Tempat/Tanggal Lahir Pangkat / Golongan / Ruang Jabatan SK. Dari / Tanggal / Nomor



: : : : :



7. 8. 9.



- Terhitung *)3 Jenis Kelamin Agama / Kebangsaan Alamat Lengkap



: : :



10. Jenis Kepegawaian



:



11. Status Kepegawaian



:



12. Digaji menurut PP.30/2015 dengan



13. 14. 15. 16. 17.



- SK. Dari / Tgl Nomor *)4 - Gaji Pokok - Terhitung mulai berlaku Besarnya Penghasilan Jabatan Struktural / Fungsional Jumlah Keluarga tertanggung Masa Kerja Golongan Masa Kerja Keseluruhan



: : : : : : : :



KETERANGAN :



*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung *) 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan. *) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan ( Ruang )



*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan **) - dpb. I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II - dpk. I / II = diperkerjakan pada Daerah Tingkat I / II - dpb. = diperbantukan dpk. = Dipekerjakan ***) Coret yang tidak perlu



PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON



SEKRETARIAT DAERAH



Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp. (0231) 321197 - 321792 Fax. 321025 SUMBER 45611



SURAT KETERANGAN ENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA



UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON JL. RAYA PLUMBON KM. 12 KEC. PLUMBON KAB. CIREBON 45155 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON



Laki-laki / Wanita Jalan RT / RW (RK) : Desa (Kelurahan) : Kecamatan : Kota : CIREBON Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP.dpk I PNSP dpk. II/PNSD. I/PNSD.I dpb II /PNSD. I dpk.II / PNSD. II / PNS. Dpb. Inst. Lain ( swasta ) / PNS. Dpk. Inst. lain (swasta) / PNSD. Dpb. Pusat / PNSD. Dpk. Pusat. **) Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. scorsing / Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).



alah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara un tidak langsung IP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan. n yang menunjuk Pangkat / Golongan ( Ruang )



n yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan iperbantukan pada Daerah Tingkat I / II iperkerjakan pada Daerah Tingkat I / II ntukan dpk. = Dipekerjakan