Sosialisasi PMK 26 [PDF]

Citation preview

Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan



Disampaikan Pada Webinar Sosialisasi Peraturan Menteri No. 26 Tahun 2021 Jakarta, September 2021 Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan -



-



Latar Belakang Permasalahan dispute dan pending klaim yang masih tinggi



•



BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran atas klaim yang berstatus dispute



•



Dalam jumlah yg besar akan mengganggu cash flow FKRTL (RS)



Permasalahan klaim terkait pengaturan koding Permasalahan klaim bayi baru lahir dengan tindakan Permasalahan episode klaim rawat jalan dan rawat inap



Substansi Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan 1



3 Koding INA-CBG : a.ICD-10 Revisi Tahun 2010 (pengodean diagnosis penyakit), yaitu pengaturan koding diagnosis sesuai kaidah ICD 10 versi Tahun 2010 WHO b. ICD-9CM Revisi Tahun 2010 (pengodean prosedur), seperti tanda baca dalam membaca ICD-9Cpengaturan interpretasi M Revisi Tahun 2010 (kata see, omit code, exclude, includes, dan lainnya) c. Aturan Koding Lainnya yang Berlaku Untuk INA-CBG (aturan tambahan yang dibuat khusus untuk kebutuhan pengodean dalam INA-CBG), seperti pengaturan bayi lahir dengan tindakan, pengodean kontrol ulang, terapi berulang, kemoterapi dan lainnya.



Pendahuluan: a. Pengertian – pengertian istilah b. Tugas dan tanggung jawab dokter, koder dan verifikator BPJS Kesehatan 2



Penyelenggaraan pembayaran INA-CBG : a. struktur kode INA-CBG, yang terdiri atas Case-Mix Main Groups (CMG), case group, case type dan severity level. b. pembayaran tambahan (top up) yaitu special procedure, special drugs, special investigation, special prosthesis, subacute cases, dan chronic cases.



4 Pengaturan Definisi dan Kriteria Episode



a. Rawat Jalan dan Rawat Inap b. Readmisi c. Fragmentasi



SUBSTANSI PERUBAHAN DALAM PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021 Definisi



Pengaturan Koding



Episode



Memperjelas definisi diagnosis dan sumber daya



a. ICD-10 Versi Tahun 2010 (pengkodean diagnosis penyakit) memperjelas pengaturan koding, seperti kondisi dugaan (suspek), gejala, kondisi multipel, dan lainlain. b. ICD-9CM Versi Tahun 2010 (pengkodean prosedur) memperjelas pengaturan koding, seperti kata “omit code”, dan lainlain. c. Pengaturan pengkodingan lainnya seperti pengaturan bayi lahir dengan tindakan, dan lain-lain.



Memperjelas kriteria episode rawat jalan dan rawat inap dengan penambahan contoh



SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN PENGATURAN BARU DALAM PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021 (1) Tugas dan Tanggung Jawab Verifikator BPJS Kesehatan Melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis oleh dokter di resume medis dengan ICD-10 Versi Tahun 2010 dan ICD-9-CM Versi Tahun 2010.



Pengaturan Koding Penambahan



pengaturan



koding



pada



tindakan dengan penyulit dikode sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan.



SUBSTANSI PERUBAHAN PENAMBAHAN PENGATURAN BARU DALAM PERMENKES NO. 26 TAHUN 2021 (2) Readmisi



Fragmentasi



Readmisi adalah kunjungan rawat inap berulang di FKRTL yang sama dengan diagnosis utama yang sama dari episode rawat inap sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari.



Fragmentasi adalah kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL yang sama pada kasus dengan diagnosis yang sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan 7 hari.



Kondisi yang dikecualikan dari readmisi yaitu sebagai berikut: a. dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi yang berlaku; b. penyakit kronis; c. tindakan/prosedur/post prosedur yang terjadwal oleh dokter/fasilitas kesehatan sesuai indikasi medis dan tidak dapat dilakukan dalam satu episode; atau d. kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau kelas FKRTL yang lebih tinggi.



Kondisi yang dikecualikan dari fragmentasi adalah sebagai berikut: a. dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi yang berlaku; b. penyakit kronis; c. rangkaian tindakan/prosedur/post prosedur yang terjadwal oleh dokter/fasilitas kesehatan sesuai indikasi medis dan tidak dapat dilakukan dalam satu episode; atau d. konsultasi hasil pemeriksaan penunjang yang tidak dapat dilakukan dalam satu episode.



Pengaturan Lama Yang Dicabut Dalam Permenkes No. 26 Tahun 2021



Pengkodean Untuk RS Khusus



Tidak diatur kembali di dalam Permenkes No. 26 Tahun 2021 karena mengacu pada Permenkes No. 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit dimana RS Khusus dapat melayani pelayanan diluar kekhususannya.



Pengaturan Klaim Bayi Baru Lahir dengan Tindakan Persalinan Dalam Permenkes No. 26 Tahun 2021 Pengaturan Lama (Permenkes No. 76 Tahun 2016) Lampiran Bab III Poin C : Dalam hal bayi lahir dengan tindakan persalinan menggunakan kode P03.0 – P03.6, maka dapat diklaimkan terpisah dari klaim ibunya.



Pengaturan Baru (Permenkes No. 26 Tahun 2021) Lampiran Bab III Poin C : 1. Terhadap bayi lahir dengan tindakan persalinan dalam kondisi sehat yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial, maka klaimnya dibayarkan dalam 1 (satu) paket persalinan ibunya. 2. Terhadap bayi lahir dengan tindakan persalinan dalam kondisi sakit yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial dan membutuhkan perawatan pelayanan kesehatan lain, maka klaimnya dibayarkan terpisah dari klaim ibunya.



Pasal Peralihan dalam Penyelesaian Klaim Terkait Bayi Baru Lahir dengan Tindakan



Pasal 3 : Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh klaim bayi baru lahir dengan tindakan pada persalinan menggunakan kode P03.0-P03.6 yang diajukan terpisah oleh Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang mengalami permasalahan (dispute) klaim pada saat berlakunya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base Group (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional wajib dibayarkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base Group (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.



TERIMA KASIH Pusat Pembiayaan & Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Lantai 14 Gedung Prof Suyudi Jl HR Rasuna Said Kav 4-9 Jakarta Selatan Email: [email protected] atau [email protected]



Progres Revisi Permenkes No. 76 Tahun 2016 RDP DPR Komisi IX (Tgl 17 Maret 2021) Kemenkes segera menyelesaikan revisi Permenkes No. 76 Th 2016 ttg Pedoman INA-CBG Dlm Pelaksanaan JKN yg memuat kriteria penjaminan klaim bayi baru lahir dg tindakan selanjutnya, shg BPJS dapat segera membayarkan klaim bayi baru lahir scr akuntabel utk periode sebelum 9 Juli 2021.



Pertemuan antara Kemenkes (dipimpin oleh Wamenkes) dg IDAI, POGI, dan BPJS Kes (Tgl 9 April 2021 ) Hasil Pertemuan klaim bayi lahir dg tindakan diklaimkan terpisah dari klaim ibunya dg kriteria resusitasi dari IDAI



Audiensi BPJS Kes dengan Menteri Kesehatan (Tgl 15 April 2021) Hasil pertemuan akan dicari solusi yg sesuai standar layanan medis dan costing



RDP DPR Komisi IX (Tgl 25 Mei 2021) Kemenkes segera mengeluarkan revisi Permenkes No. 76 Th 2016 ttg Pedoman INA-CBG Dlm Pelaksanaan JKN yg memuat kriteria penjaminan klaim bayi baru lahir, shg BPJS memiliki payung hukum yg jelas utk dapat segera membayarkan klaim bayi baru lahir periode sebelum 9 Juli 2021