SPO Asesmen Awal IGD Keperawatan Baru [PDF]

Citation preview

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



0



1/3 Ditetapkan Direktur



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Tanggal Terbit



Asesmen awal pasien adalah proses pengidentifikasian kebutuhan PENGERTIAN



dan



jenis



pelayanan



pasien



untuk



memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. 1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat kerumah sakit. 2. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit sekarang.



TUJUAN



3. Untuk



mengevaluasi



hasil



asesmen



awal



di



rawatjalan/IGD. 4. Untuk menentukan diagnosis awal keperawatan pasien. 5. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga pelayanan dapat dimulai. 1. PERMENKES



NO.



269/MENKES/PER/III/2008



tentang Rekam Medis 2. Keputusan KEBIJAKAN



Menteri



Kesehatan



Nomor:



129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 3. Surat Keputusan Direktur PT. Rumah Sakit Umum Pindad Nomor : Skep/…/…/…/… Tentang Panduan



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



0



2/3



Asesmen Pasien Di Rumah Sakit Umum Pindad. 1. Pasien masuk ruang gawat darurat 2. Pengantar mendaftar kebagian pendaftaran pasien 3. Jaga privasi pasien selama proses pemeriksaan 4. Lakukan proses Triase, pasien ditangani sesuai dengan level triase 5. Perawat



IGD



melaksanakan



asesmen



awal



pasien,



social



keperawatan 6. Anamnesis



meliputi



:



identitas



ekonomi, tanggal dan waktu pemeriksaan, keluhan utama,



riwayat



pengobatan



dan



tindakan



sebelumnya, riwayat penyakit, asesmen nyeri, resiko jatuh, status nutrisional. 7. Anamnesis keluhan utama dan riwayat perjalanan PROSEDUR



penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya 8. Perawat



IGD



melaksanakan



pemeriksaan



fisik,



psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining status gizi, nyeri dan risiko jatuh. 9. Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal keperawatan IGD antara 15 s/d 30 menit,. Apabila diperlukan konsultasi



pemeriksaan spesialistik



penunjang



maka



asesmen



ataupun dapat



dilakukan dalam waktu 2 jam 10. Apabila pada saat bersamaan banyak pasien yang dating ke IGD maka asesmen awal menyesuaikan waktu kedatangan dan kondisi kegawatdaruratan pasien.



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



0



3/3



11. Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi dokter dan harus menjelaskan



indikasi dilakukannya



tindakan serta kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya). 12. Semua



hasil



asesmen,



observasi



klinis,



hasil



pengobatan/tindakan dan instruksi dokter (konsultasi dokter spesialis) dicatat dalam rekam medis Lembar Observasi dan dibubuhi nama serta tanda tangan perawat yang melakukan asesmen dan tindakan. UNIT TERKAIT



- IGD