SPTJM Non Asn [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



BLUD PUSKESMAS .................. JL. LintasSumateraKel. Pasar MuaraBelitiKec. MuaraBelitiKab. MusiRawas Email : [email protected]: PuskesmasMuaraBelit Kode Pos : 31661



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Jenis Kelaminl Jabatan Unit Kerja



: : : : Tenaga Kerja Non ASN Perawat : UPT BLUD Puskesmas ....



Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan Surat Keterangan Pengalaman Kerja tenaga kerja Non ASN pada UPT BLUD Puskesmas ... adalah BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas dokumen tersebut. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.



MENGETAHUI Ka. UPT BLUD PUSKESMAS..... Kecamatan...



............., Juli 2021 Pembuat Pernyataan Materai 10.000



......................................... NIP....................................



..................................