Status Bedah Vulnus Laceratum [PDF]

Citation preview

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat



KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Nama NIM



: Novia Yosephin Nirigi : 112017008



Tanda Tangan ......................



Dr. Pembimbing



: dr. Rutchika Sp. BTKV



......................



IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. B Umur :7 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Leuwi nutug I.



Jenis Kelamin :Laki-laki Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam No. Rekam Medis: -



ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal 09 April 2017, Pukul 22:00 WIB 1. Keluhan utama : Luka robek pada punggung kaki bawah kanan sejak 20 menit yang lalu 2. Keluhan tambahan : Tidak ada keluhan tambahan 3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, punggung kaki kanan pasien terbentur dengan motor 20 menit lalu. Luka disertai dengan perdarahan aktif. Pasien belum mendapatkan pengobatan dan segera dibawa ke IGD untuk mendapatkan pertolongan pertama.



1



4. Riwayat Keluarga : Hubungan Kakek (dari Ayah) Kakek (dari Ibu) Nenek (dari Ayah) Nenek(dari Ibu) Ayah Ibu Saudara



Umur (tahun) 67 62 -



Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan -



Keadaan kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat -



Penyebab Meninggal -



Penyakit



Ya



Tidak



Hubungan



Alergi



-







-



Asma



-







-



Tuberkulosis



-







-



Arthritis



-







-



Rematisme



-







-



Hipertensi



-







-



Jantung



-







-



Ginjal



-







-



Lambung



-







-



5. Riwayat Masa Lampau a. Penyakit terdahulu b. Trauma terdahulu c. Operasi d. Sistem Saraf e. Sistem Kardiovaskular f. Sistem Gastrointestinal g. Sistem Urinarius h. Sistem Genitalis i. Sistem Muskuloskeletal



: : : : : : : : :



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan



2



PRIMARY SURVEY Airway + C-Spine Control: tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada cedera servikal Breathing : Napas normal, gasping (-), stridor (-), wheezing (-) Circulation : perdarahan punggung kaki kanan bawah CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada syok Disability : GCS 15 Exposure : tidak ada luka di bagian tubuh lain II. STATUS PRAESENS Status umum Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran



: compos mentis



Suhu



: 360C



Tekanan Darah



: 120/90 mmHg



Nadi



: 80 x/menit, reguler



Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit KeadaanGizi



: Baik



Warna



: sawo matang



Efloresensi



:vulnus laceratum dengan ukuran 8 cm x 6 cm x 1 cm, berbatas



Kulit



tidak tegas, dasar jaringan ikat, hiperemis. Jaringan parut



: tidak ada



Pigmentasi



: tidak ada



Pertumbuhan rambut : tidak merata pada bagian luka robek Pembuluh darah



: terlihat



Suhu raba



: normotermi



Lembab / kering



: lembab



Keringat



: umum / normal



Turgor



: baik



Ikterus



: tidak ada



Lapisan lemak



: merata



Edema



:pada bagian distal regio pedis dextra sedikit edema 3



Kelenjar Limfe Submandibula



: normal, tidak teraba



Leher : normal, tidak teraba



Supraklavikula



: normal, tidak teraba



Ketiak : normal, tidak teraba



Kepala dan Muka Ekspresi wajah



: wajar



Simetri muka



: simetris



Rambut



: hitam, merata



Pembuluh darah temporal



: teraba, tidak terlihat



Mata Exophthalmus



: tidak ada



Enopthalmus



: tidak ada



Kelopak



: normal



Lensa



: jernih



Konjungtiva



: tidak anemis



Visus



: tidak diperiksa



Sklera



: tidak ikterik



Gerakan mata



: normal



Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata



: normal / tidak ada peningkatan tekanan



Nystagmus



: tidak ada



Telinga Tuli



:tidak tuli



Selaput pendengaran :utuh Lubang



:lapang



Penyumbatan



:tidak ada



Serumen



:tidak ada 4



Perdarahan



: tidak ada



Cairan



: tidak ada



Mulut dan Gigi Bibir



:merah muda, tidak sianosis, tidak kering



Tonsil



: tidak hiperemis, T1-T1



Langit-langit



: utuh



Bau pernapasan



:tidak ada bau



Gigi geligi



:lengkap, tidak ada caries dentis



Trismus



:tidak ada



Faring



:permukaan licin, tidak hiperemis



Selaput lendir



: tidak hiperemis, tidak ada lesi



Lidah



:tidak kotor, tidak ada deviasi



Leher Tekanan vena jugularis



: tidak dilakukan



Kelenjar Tiroid



:tidak teraba



Kelenjar Limfe



: tidak teraba



Bentuk



: simetris



Pembuluh darah



: tidak tampak kolateral



Buah dada



: tidak ada kelainan



Dada



Paru-paru



Inspeksi



Palpasi



Depan



Belakang



Kiri



Simetris saat statis dan dinamis



Simetris saat statis dan dinamis



Kanan



Simetris saat statis dan dinamis.



Simetris saat statis dan dinamis



Kiri



Sela iga normal.



Sela iga Normal. Tidak ada



tidak ada benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, nyeri



tekan,



vokal



fremitus vokal fremitus normal.



normal. 5



Kanan



Perkusi



Auskultasi



Sela



iga



normal,Tidak



ada Sela



iga



normal,Tidak



ada



benjolan, Tidak ada nyeri tekan,



benjolan, Tidak ada nyeri tekan,



vokal fremitus normal



vokal fremitus normal



Kiri



Normal, sonor



Normal, sonor



Kanan



Normal, sonor



Normal, sonor



Kiri



Normal, vesikuler



Normal, vesikuler



Kanan



Normal, vesikuler



Normal, vesikuler



Jantung Inspeksi



Tidak terlihat ictus cordis



Palpasi



Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela iga 4



Perkusi



Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela iga 2 Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral. Linea midclavicularis sela iga 4 Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan sela iga 4



Auskultasi



BJ I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop



Pembuluh darah Arteri temporalis



: pulsasi teraba



Arteri karotis



: pulsasi teraba



Arteri brakialis



: pulsasi teraba



Arteri radialis



: pulsasi teraba



Arteri femoralis



: pulsasi teraba



Arteri poplitea



: pulsasi teraba



Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba Arteri dorsalis pedis



: pulsasi teraba



6



Abdomen Inspeksi



: bentuk perut datar, simetris, tidak ada lesi kulit, tidak pelebaran pembuluh darah, tidak tampak bekas operasi, tidak ada benjolan,tidak ada striae, tidak terlihat gerakan usus



Auskultasi



: Bising usus normal



Palpasi Dinding perut



: tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran abdomen, tidak ada benjolan, defense muscular (-)



Hati



: Tidak teraba membesar



Limpa



: Tidak teraba membesar



Ginjal



: Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)



Perkusi



: Suara timpani, normal



Refleks dinding perut : Baik Colok dubur



: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi



Kanan



Kiri



Tonus :



Normotonus



Normotonus



Massa:



Ada



Lengan Otot



massa



yang Eutrofi



hilang Sendi:



Tidak ada kelainan



Tidak ada kelainan



Gerakan:



aktif



Aktif



Kekuatan:



5



5



Oedem



Tidak ada



Tidak ada



Lain-lain:



Tidak ada



Tidak ada



Luka:



Regio pedis



Tidak ada



Varises:



Tidak ada



Tidak ada



Tungkai dan Kaki



Otot (tonus dan massa): Hipotonus, eutrofi



Normotonus, eutrofi



7



Sendi:



Tidak ada kelainan



Tidak ada kelainan



Gerakan:



Pasif



Aktif



Kekuatan:



4



5



Edema:



Tidak ada



Tidak ada



Lain-lain:



Tidak ada



Tidak ada



Refleks Kanan



Kiri



Refleks Tendon



Positif



Positif



Bisep



Positif



Positif



Trisep



Positif



Positif



Patela



Positif



Positif



Achiles



Positif



Positif



RefleksPatologis



Negatif



Negatif



2. STATUS LOKALIS



8



1. Look Tampak luka robek atau vulnus laceratum pada region medial pedis dextra dengan ukuran 8 cm x 6 cm x 1 cm. Tampak perdarahan aktif pada luka dengan dasar jaringan ikat. Luka kotor, tepi tidak rata, hiperemis, dan tidak edema. Tidak tampak lesi lain di sekitar luka. Tidak ada tanda-tanda pasti fraktur seperti deformitas, pemendekan, rotasi, angulasi, dan false movement. Tidak ada tanda-tanda tidak pasti fraktur seperti hematom, hiperemis, oedem, dan gerakan terbatas. 2. Feel Nyeri (+) terutama di bagian medial pedis. Tidak teraba fragmen tulang maupun krepitasi. Pulsasi a. dorsalis pedis kanan/kiri (+), a. tibialis posterior(+), a. Poplitea kanan/kiri (+) 3. Move Range of Movement tidak terbatas III.



PEMERIKSAAN LABORATORIUM Belum dilakukan



IV.



RESUME Pasien berusia 21 tahun dengan keluhan luka robek pada punggung kaki kanan sejak 20 menit yang lalu. Luka disebabkan karena kecelakaan lalu lintas . Luka robek berukuran 8 cm x 6cm x 1 cm, dengan perdarahan aktif dan dasar jaringan ikat. Pasien belum mendapatkan penanganan apapun. Tanda-tanda vital pasien normal. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada tanda-tanda fraktur, hanya luka robek saja yang membutuhkan tindakan penjahitan.Nyeri (+) pada daerah sekitar luka, pulsasi arteri dorsalis pedis kiri/kanan (+). Range of movement dalam batas normal.



V.



DIAGNOSIS KERJA Vulnus laceratum regio medial pedis dextra



9



VI.



DIAGNOSIS BANDING Vulnus schisum regio medial pedis dextra Vulnus ekskoriatum region medial pedis dextra



VII.



PEMERIKSAAN ANJURAN X- Foto AP lateral region pedis dextra



VIII. PENGOBATAN 1. Debridement 2. Hecting 3. Injeksi Tetagam IM 1 ampul 4. Amoxycillin 3 x 500 mg IX.



PROGNOSIS - ad vitam - ad functionam - ad sanationam



: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam



10