Sumpah-Janji Rahasia RM [PDF]

Citation preview

SUMPAH/JANJI KARYAWAN UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI NAMA : ……………….. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ALAMAT : JABATAN : ADALAH KARYAWAN RSUD PROVINSI NTB MENYATAKAN BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RSUD PROVINSI NTB YANG TERTULIS DI DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH BEKERJA DI RSUD PROVINSI NTB, MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.



MATARAM, .....................…….2015 SAYA YANG BERJANJI



(NAMA JELAS) SAKSI :



TTD



TTD



(NAMA JELAS)



(NAMA JELAS)



LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU KELUAR DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB.



BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS PADA HARI INI ………...… TANGGAL ...................………. TAHUN 2016, SAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS RSUD PROVINSI NTB UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN. PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH BEBERAPA ORANG SAKSI.



Mataram, ……….................................2016 DIREKTUR RSUD PROVINSI NTB TTD



(NAMA JELAS)



SAKSI SAKSI : TTD



TTD



(NAMA JELAS)



(NAMA JELAS)



TTD



(NAMA JELAS)