Surat Izin Orang Tua [PDF]

Citation preview

SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Kelamin Bangsa / Agama Pekerjaan Alamat Rumah



: SUPRAPTO : Indramayu / : Laki - laki : Indonesia / Islam : Wiraswasta : Desa Lohbener RT. 28 RW. 07 Kec. Lohbener Kab. Indramayu



Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah orang tua dari calon tenaga kerja Indonesia (TKI) di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Kelamin Bangsa / Agama Pekerjaan Alamat Rumah



: NENO PRIHARTIARTO : Indramayu / 07 April 1997 : Laki - laki : Indonesia / Islam : : Desa Lohbener RT. 28 RW. 07 Kec. Lohbener Kab. Indramayu



Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya tersebut diatas untuk menjadi tenaga kerja Indonesia (TKI) dengan Negara Tujuan TAIWAN. Dengan PJTKI : Nama PT Alamat



: PT. PERMATA BUANA : Jln. Gatot Subroto Villa Gatsoe Blok. A No. 02 Indramayu



Demikian surat ijin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan untuk bekerja di Luar Negeri. Apabila dalam memberikan keterangan maupun penandatanganan tidak benar/Palsu, maka saya selaku yang memberikan izin akan bertanggung jawab tanpa melibatkan pihak pemerintah Desa. Lohbener, 26 Mei 2017 Yang Diberi Ijin Anak



Yang Memberi Ijin Orang tua



NENO PRIHARTIARTO



SUPRAPTO



Agenda No : 140/15/DS.2009/V/2017 Mengetahui : Kuwu Lohbener



…………………………………..