7 0 451 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I JalanProvinsi Sukadana, Kode Pos: 78852
SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) PASIEN BPJS KESEHATAN Nama Pasien Nomor Kartu BPJS Nomor Rekam Medis Jenis kelamin Tanggal lahir Hak Perawatan Tanggal masuk RS
: : : : : : :
Tanggal SJP No Rujukan Tanggal Rujukan Asal Rujukan Diagnosa Awal KELAS PERAWATAN YANG DIAMBIL PASIEN Tanggal Keluar Rs :
Cara Pasien Keluar Rumah Sakit : Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder
1. Sembuh
2. APS
: : : : : : Lama Dirawat :
3. Dirujuk
Hari
4. Meninggal ICD 10
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ICD-9-CM
Tindakan Medis Bedah ICD 9 CM 1………………………………….. Tindakan Medis 2………………………………….. Non Bedah 3…………………………………..
ICD-9-CM 4…………………………………………………………….. 5…………………………………………………………….. 6…………………………………………………………….
Telah Mendapatkan Pelayanan Medis Berupa 1. Pemeriksaan Medis (Termasuk Visite Dokter) 2. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium b. Radiologi c. EKG d. USG e. …………………………………………………… f. …………………………………………………… 3. Terapi Obat-Obatan 4. Edukasi
Tanda Tangan Dokter Yang Memberi Pelayanan
Tanda Tangan Pasien / Keluarga Pasien
………………………………………………
……………………………………………..