Surat Keterangan Kehilangan Atm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN



KECAMATAN GANDAPURA



GAMPONG COT MANE Jln. Cot Tufah – Samuti Komplek Diniyah Baitul Arqam Email : [email protected] Kode Pos. 24356



SURAT KETERANGAN HILANG Nomor: 104 / 503 / 2011 / 2019 Keuchik Gampong Cot Mane Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama



: Irvan Andi Saputra



NIK



: 1111071205890001



Tempat/Tgl.Lahir



: Lhokseumawe, 12 Mai 1989



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Status Perkawinan



: Kawin



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Dusun Keutapang Lhe, Gampong Cot Mane, Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.



Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Cot Mane Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, dan Menurut Pengakuan yang bersangkutan dia Benar – benar telah kehilangan Buku Bank BRI beserta ATM nya dengan Nomor Rekening : 3919.01.010831.53.8 pada Hari Senin, Tanggal 08 Juli 2019 di perkirakan Jatuh di Seputaran Gandapura – Kutablang. Demikian surat keterangan hilang ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Cot Mane, 09 Juli 2019 KEUCHIK COT MANE



HAMDANI AGANI