6 0 83 KB
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DTP GUNUNGKENCANA JL. Gunungkencana- Bojongmanik No. 16 TELP. (0252) 501174
SURAT KETERANGAN Nomor :
/Pkm – Gk /
/ 2016
Menerangkan bahwa Nama
:
Jenis Kelamin Umur Alamat
: : :
Pada Pemeriksaan Mata di dapat : Mata bagian luar : ……………………………………………………………………………………………………… ………… Tajam penglihatan tanpa/dengan kacamata Kanan (OD)
:……………………………….
Kiri (OS)
:……………………………….
:
Penglihatan Warna : test warna ISHIHARA……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………… ………….
Gunungkencana,
2016
Dokter yang memeriksa,
dr. Rully Passa NIP. 198108262014121001