Surat Keterangan Taspen [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tempat Tanggal Lahir : Agama



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Adalah benar penduduk Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat diatas dan sesuai catatan pada Kartu Keluarga hingga saat ini saya masih berstatus sebagai janda yang sah dari : Nama Almarhum



:



.



Tanggal / Skep No.



:



.



NOPEN



:



.



NIP / NPP / NPV



:



.



Meninggal dunia pada tanggal



:



.



Dari Departemen / Dinas / Instansi



:



.



Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut/dihukum sesuai peraturan yang berlaku.



………………………….. Saya yang menyatakan,



Mengetahui, Lurah ………….. Materai Rp . 3000