Surat Keterangan Tidak Bisa Vaksin [PDF]

Citation preview

KOP PUSKESMAS SURAT KETERANGAN NOMOR:



Yang bertanda tangan di bawah ini



a. Nama Lengkap b. NIP c. Jabatan



: : :



Dengan ini menerangkan bahwa



a. b. c. d.



Nama Lengkap NIK Tempat, Tanggal Lahir Alamat



: : : :



Berstatus TELAH MENDAPATKAN SUNTIKAN VAKSIN COVID-19 DOSIS 1 DI ................. dengan rincian sebagai berikut dan dibuktikan dengan KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 (terlampir). Yang bersangkutan BELUM BISA MENDAPATKAN KARTU VAKSINASI COVID-19 ATAU SERTIFIKAT VAKSINASI COVID-19 dikarenakan DATA NIK DI P-CARE VAKSIN TIDAK SESUAI. DOSIS 1



a. b. c. d.



Hari, Tanggal Nama Vaksin No. Batch Pukul



: : : :



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di Pada Tanggal



: :



Kepala UPT Puskesmas Tempursari



______________________ NIP.