6 0 315 KB
SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KEJADIAN KASUS TRUMA BUKAN KECELAKAAN LALU LINTAS Yang bertandatangan d ibawah ini : Nama
: …………………………………………………..
Tempat/ Tgl Lahir
: …………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………..
NIK
: …………………………………………………..
No telfon
: …………………………………………………..
Hubungan dg Pasien
: …………………………………………………..
Untuk Pasien A/n
: …………………………………………………..
No. Kartu : ……………………………………….
Menerangkan bahwa WaktuKejadian
: …………………………………………………..
Lokasi Kejadian
: …………………………………………………..
Kronologis Kejadian
: (tulis di bawah ini)
Demi Tuhan YME saya menyatakan bahwa pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan ada ketidaksesuaian, kami bersedia menerima sanksi dan mengganti biaya yang telah dikeluarkan. Temangggung, ………………………. Yang membuat pernyataan
………………………