5 0 39 KB
SURAT KUASA PENGAMBILAN SIP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir: Alamat
:
Nomor KTP
:
Nomor Telepon
:
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada : Nama
:
Alamat
:
Nomor KTP
:
Nomor Telepon
:
Tempat Bekerja
:
Untuk mewakili pengambilan Surat Izin Praktik (SIP) saya atas nama pemberi kuasa di Dinas Kesehatan Kota Bekasi dengan alamat praktik di RS ----------------------------------------------Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Penerima Kuasa
------------------------------------
Bekasi, 26 Agustus 2017 Pemberi Kuasa Materai 6000
dr. --------------------------------